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Los protocolos de actuación frente a los trastornos de conducta alimentaria dependen de su gravedad. Para abordar este tipo de trastornos, es necesaria la coordinación de un equipo disciplinar, el cual requiere de la colaboración de diferentes especialistas y la implementación de los diferentes criterios de ingreso para las diferentes enfermedades, como es el caso de la anorexia nerviosa.
Criterios de ingreso
Una vez que la paciente ha sido evaluada y diagnosticada el profesional, de entrada debe plantearse si el tratamiento se va a llevar a cabo de forma ambulatoria o tiene que ser hospitalizada. La hospitalización es siempre la última opción y sólo cuando se dan determinadas circunstancias. En la medida de lo posible, es importante que la paciente permanezca en su entorno habitual con su familia. De ahí que la primera opción sea el tratamiento ambulatorio.
- Criterios médico biológicos: aparecen cuando el grado de desnutrición de la paciente es muy alto, entrando en riesgo su vida.
- Criterios familiares: cuando no existe implicación ni colaboración por parte de los familiares y los conflictos son continuos, la hospitalización suele estar indicada. Los conflictos familiares son la norma en este tipo de trastorno y generan ansiedad, embotamiento emocional, malestar entre los miembros de la familia. Aparece un deterioro de las relaciones familiares, empeoramiento de otras patologías de otros miembros de la familia, etc.
- Criterios psicológicos individuales: porque hay etapas en el proceso anoréxico donde impera el caos tanto desde la perspectiva de la paciente como desde la perspectiva del profesional, lo que supone un grave peligro para la paciente.
Pérdida de peso persistente en menos de tres meses
La pérdida constante de peso en un corto espacio de tiempo es un buen indicador del grado de desnutrición de la paciente con AN y constituye un factor de riesgo. Pero, ¿cuándo se considera que la pérdida de peso es alarmante? Cuando la paciente pierde entre un 25- 30% de peso en menos de tres meses o cuando el peso representa un 40% del peso corporal ideal.
Drossman (1983) ha propuesto el cálculo de un índice nutricional de pronóstico para averiguar el grado de malnutrición. Dicho índice ha demostrado su eficacia como predictor de la morbilidad y mortalidad de la AN. Para obtener este índice se recurre a una serie de parámetros que sirven para valorar el estado nutricional como: mediciones antropométricas, grosor del pliegue cutáneo a nivel de la región tricipital, determinaciones de transferrina y albúmina y valoración de la competencia inmunológica a través de pruebas cutáneas de hipersensibilidad retardada frente al antígeno Candida.
Trastornos hidroelectrolíticos graves
La aparición de trastornos hidroelectrolíticos graves es una de las principales causas de muerte. Por tanto, precisan de tratamiento urgente ya sea por vía oral o vía intravenosa.
Es frecuente que en pacientes que utilizan el vómito auto inducido y/o abusan de laxantes y/o diuréticos, el potásico, cloro o sodio así como el magnesio estén bajos. Se producen alteraciones metabólicas y trastornos electrolíticos como hipopotasemia, hipofosfatemia, alcalosis hipoclorémica, etc. Y si además la temperatura corporal es inferior a 36 ºC, la presión sistólica es de 70 mm y el pulso de menos de 40 pulsaciones por minuto, se considerará el ingreso para restablecer los valores. Esto se debe a que la paciente se encuentra en zona de riesgo.
Arritmias cardiacas
Se debe recordar que las complicaciones cardiovasculares son de las complicaciones más frecuentes y una de las principales causas de muerte de la AN. Las estadísticas hablan de una mortalidad entre un 4 y un 30%. De ellos, un número no determinado está representado por muertes súbitas y no esperadas. Son atribuidas por algunos autores a arritmias secundarias y alteraciones electrolíticas debidas a vómitos o abuso de laxantes y/o diuréticos.
Se cree que gran parte de estas muertes se deben a cuadros de desgaste o lesiones del miocardio. Su riesgo de aparición aumenta cuando el peso de las pacientes disminuye más del 35% del peso original. De hecho, la mayoría de los estudios dinámicos cardiovasculares llevados a cabo reflejan la disminución del volumen sanguíneo y del volumen cardiaco proporcional a la pérdida de peso.
Es habitual que se produzcan bradicardias, hipotensión ortostática así como la acrocianosis con extremidades moteadas y frías. Aparece un adelgazamiento de la pared del ventrículo izquierdo, disminución de las cavidades y disminución del trabajo cardíaco. Aunque no está muy claro que la recuperación del peso devuelva la total normalidad del funcionamiento cardíaco, sí se cree que normalizar la ingesta de alimentos y el peso, normalizaría los mecanismos aeróbicos y la contracción cardíaca.
Fallo de tratamiento ambulatorio
Este tipo de tratamiento, el ambulatorio, se considera adecuado cuando la paciente está en una etapa precoz del proceso anoréxico. Según Halmi (1983), el tratamiento ambulatorio puede ser eficaz en aquellas pacientes que:
- Presenten una AN con una duración inferior a los cuatro meses.
- No manifiesten ni vómitos autoinducidos ni episodios bulímicos.
- Cuenten con apoyo familiar. Es importante que sus padres estén dispuestos a cooperar y a participar eficazmente en la terapia familiar. También es importante que no existan grandes conflictos entre los distintos miembros de la familia.
A veces ocurre un fallo en el tratamiento ambulatorio que hace necesario recurrir al tratamiento hospitalario. La gravedad de la paciente es evidente y es necesario controlar con monitorización la temperatura, pulso, tensión arterial y determinaciones diarias de ionograma en plasma y otina. Esto si hay trastornos electrolíticos, equilibrio ácido-base, si existe alcalosis metabólica, BUN y creatinina en caso de insuficiencia renal.
Es necesario asegurar que gana peso al ingerir alimentos y no quemar calorías y que permanece, básicamente, con vida. Si hay vida, hay una posibilidad. Los indicadores que hay que tener en cuenta en el tratamiento ambulatorio son:
- Que exista una pérdida de peso severa.
- Que aparezcan complicaciones médicas importantes.
- Que aparezcan alteraciones electrolíticas importantes.
- Que esté muy deprimida.
- Que aparezcan conductas autolesivas.
- Si hay riesgo de suicidio.
- Si persisten hábitos perjudiciales.
Rechazo manifiesto a alimentarse
Cuando la paciente con AN está tan obsesionada con su cuerpo que su percepción de la realidad no se corresponde con la misma, y además está alimentada por patrones de pensamiento extremos, su conducta va en consonancia. A veces toman decisiones que pueden resultar mortales como la de rechazar cualquier tipo de alimento. Recuerde que obsesionarse con un tema hace que uno pierda la perspectiva del mismo, suponiendo la transformación del propio cuerpo en un estímulo fóbico.
Si la paciente manifiesta que no se va a alimentar, lo primero es mantenerla con vida. Para mantenerla con vida hay que alimentarla a la fuerza. Y para alimentar a la fuerza a alguien que no quiere, se hace preciso ingresarla en el hospital. Existen formas de terapia muy agresivas, como la realimentación a través de sonda nasogástrica. Si bien en algunos casos este tipo de tratamiento ha tenido consecuencias mortales por aspiración pulmonar o trastornos secundarios a la hiperalimentación parenteral.
Durante el ingreso
Los ingresos hospitalarios suelen ser largos, entre 8 y 12 semanas para lograr un peso razonable. Una vez logrado ese peso mínimo razonable, que previamente se había acordado con la paciente bien sea verbalmente o incluso por escrito, no debe darse el alta inmediatamente. Se debe a que, aparte de lograr ese peso y acostumbrarse a él, es importante que reaprenda a comer, que haga comidas normales y que se acostumbre a este tipo de comidas.
Durante los ingresos, las visitas de familiares se permitirán siempre y cuando no perjudiquen a la paciente. Es muy importante que el tema de conversación no se centre en la comida. También que los familiares sepan reconocer y gestionar su propia emoción para no descargar su frustración, impotencia, rabia, culpa o miedo en la paciente.
En épocas más complicadas donde hay un repunte de la sintomatología, es normal que la paciente vuelva a ser ingresada. En muchos casos, la sucesión de ingresos es algo habitual y debe aceptarse como ocurre en cualquier enfermedad crónica. Sin embargo, estos ingresos o recaídas en el proceso de recuperación se viven con gran frustración tanto en familiares como incluso en profesionales.
Alta hospitalaria
Llega el momento del alta, ¿y ahora qué? Lo primero es comentar, como momento delicado que es, que se debe planificar todo con mucho cuidado para evitar retrocesos. Previo al alta definitiva es importante dar permisos cortos, de fin de semana, para estudiar la reacción de la paciente al volver a casa: ¿Ha perdido peso? ¿Ha vuelto a vomitar? ¿Ha comido normalmente? De la familia, ¿sigue siendo la misma dinámica familiar? ¿Son conscientes de lo que ocurre realmente? ¿Hasta qué punto se puede contar con su apoyo incondicional?
El fin último es dilucidar si el alta sería prematura o no. Una vez dada el alta, se continúa con el tratamiento ambulatorio semanal, quincenal o mensual, dependiendo de cada caso.
Conducta alimentaria
En una sociedad donde los trastornos de la conducta alimentaria están a la orden del día, es crucial que las instituciones académicas como TECH Universidad Tecnológica se capaciten para hacer frente a las diferentes enfermedades nutricionales. Por ello es que en los últimos años se han desarrollado programas de alta calidad como el Máster en Nutrición Deportiva y el Máster en Nutrición Genómica y de Precisión, los cuales se enfocan en la alimentación saludable de los pacientes.
La realidad de los trastornos de la conducta alimentaria también ha ido cambiando en los últimos años. Actualmente, son muchos los colectivos que tienen una gran preocupación por su figura. Tanto las mujeres como los hombres son afectados por este tipo de patologías psicológicas, y es por el afán de intervenir en el desarrollo de dichos problemas que el Máster en Intervención Psicológica en Trastornos de la Conducta Alimentaria aparece como la herramienta perfecta de abordaje desde la nutrición.
