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La diabetes mellitus (DM) es una enfermedad crónica que afecta a todas las edades y requiere un tratamiento y control muy complejo en cualquier nivel de atención. La adecuada clasificación de los tipos de DM es importante a la hora de elegir el mejor tratamiento, pero, en algunos casos, es difícil establecer con claridad esta caracterización en el momento del diagnóstico. En este artículo repasaremos la clasificación de la diabetes.
¿Qué es la diabetes?
En el término diabetes, más precisamente diabetes mellitus (DM), se incluye un grupo de enfermedades caracterizadas por la presencia de hiperglucemia crónica. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) la DM se define como un grupo de trastornos metabólicos de diversa etiología caracterizados por la aparición de hiperglucemia crónica y alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas, derivados de defectos en la síntesis de insulina, en la acción de la insulina, o en ambos.
Dicha hiperglucemia es causa, a largo plazo, de complicaciones microvasculares específicas (retinopatía, neuropatía y nefropatía) y acelera el proceso aterosclerótico aumentando significativamente el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares (CV) como infarto agudo de miocardio, ictus o enfermedad arterial periférica. El riesgo CV de estos pacientes ha adquirido tanta importancia en los últimos años que la diabetes se ha llegado a definir por la American Heart Association como una enfermedad CV.
Historia de la clasificación de la diabetes
La primera clasificación de la diabetes aparece en los manuscritos ayurvédicos de la India. El Atharva Veda está datado en torno al 800 a. C. y denomina a la diabetes madhumeha. Las compilaciones de Charaka y Sushruta, hacia el 600 a. C., diferencian una diabetes de los niños rápidamente mortal, y una diabetes menos grave de los adultos pudientes, grandes consumidores de arroz y miel, con tendencia a afectar a varios miembros de la misma familia.
Aunque muchos autores habían destacado el carácter heterogéneo de la DM, la distinción entre sus dos tipos fundamentales no se consolida en Occidente hasta que Etienne Lancereaux, discípulo de Claude Bernard, publica la distinción entre diabetes magra y diabetes grasa (París, 1880). Después del descubrimiento de la insulina (Frederick Banting y Charles Best, Toronto, 1921) se introdujeron los términos “sensible a la insulina” y “no sensible a la insulina” a partir de los trabajos de Wilhelm Falta (Viena, 1931) y Harold Percival Himsworth (Londres, 1936), que establecieron la importancia de la resistencia insulínica en el tipo de DM que vino a llamarse no dependiente de insulina.
El carácter autoinmune de la DM insulinodependiente se estableció a partir de los trabajos de Jorn Nerup (Copenhague, 1973), Gianfranco Bottazzo (Londres, 1974) y Angus McCuish (Edimburgo, 1974), que describieron los anticuerpos antiinsulares en pacientes con síndrome poliglandular endocrino; y Richard Lendrum que demostró su presencia en la diabetes insulinodependiente de reciente diagnóstico (Londres, 1975). En 1979, el National Diabetes Data Group (NDDG) norteamericano propuso la nomenclatura Tipo 1 y Tipo 2 en lugar de la basada en la dependencia insulínica, lo que fue incluido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su clasificación de 1980, ampliamente aceptada y base de todas las clasificaciones actuales.
Criterios de clasificación de la diabetes
Actualmente la diabetes se puede clasificar en las siguientes categorías generales:
- DM tipo 1: debida a la destrucción de origen autoinmune o idiopático de células β que conduce a déficit absoluto de insulina.
- DM tipo 2: debida a una pérdida progresiva de la secreción adecuada de insulina de células β con frecuencia en el contexto de la resistencia a la insulina.
- Otros tipos específicos de diabetes: debidos a otras causas como, por ejemplo, síndromes de diabetes monogénica (como diabetes neonatal y diabetes de madurez en los jóvenes), enfermedades del páncreas exocrino (como fibrosis quística y pancreatitis), y medicamentos o diabetes inducida por sustancias químicas (como con el uso de glucocorticoides en el tratamiento de VIH / SIDA o después de un trasplante de órganos).
- Diabetes gestacional (DG): diagnosticada en el segundo o tercer trimestre de embarazo y que no era conocida antes de la gestación.
En todos los tipos de diabetes, a pesar de diferir en su etiología, el rasgo principal es la hiperglucemia mediante la cual se diagnosticará la enfermedad y que es la responsable de gran parte de las complicaciones que afectarán la calidad de vida y la mortalidad a largo plazo de los pacientes que sufren esta patología. El momento de aparición de la DM, la gravedad y la rapidez de instauración de las complicaciones, la necesidad de tratamiento con insulina y las posibles manifestaciones clínicas dependerán en cada individuo de las causas subyacentes.
Tanto en la DM tipo 1 como en la tipo 2, diversos factores genéticos y ambientales provocan la pérdida progresiva de masa y/o función de células β que se manifiesta clínicamente como hiperglucemia. Una vez se produce hiperglucemia, los pacientes con cualquier forma de diabetes tienen riesgo de desarrollar las mismas complicaciones crónicas, aunque las tasas de progresión pueden diferir. La identificación de terapias individualizadas para la diabetes en el futuro requerirá la mejor caracterización de las diversas vías que llevan al paciente hacia la desaparición o disfunción de las células β.
Consideraciones clínicas y fisiopatológicas de los sistemas de clasificación
El conocimiento de la fisiopatología subyacente en cada tipo de DM es fundamental a la hora de realizar un diagnóstico temprano y manejo adecuado. Se debe tener en cuenta que esta caracterización fisiopatológica está más desarrollada en la DM tipo 1 que en la DM tipo 2. En el caso de la DM tipo 1, actualmente se conoce a través de estudios de familiares de primer grado de pacientes con esta enfermedad, que la presencia persistente de dos o más autoanticuerpos antiislotes pancreáticos es un predictor casi seguro de la aparición con el tiempo de hiperglucemia clínica y DM. La tasa de progresión depende de la edad de la primera detección de la autoinmunidad, el título de autoanticuerpos y su especificidad. La glucemia plasmática y la HbA1C pueden empezar a elevarse de forma progresiva mucho antes de la aparición clínica de DM.
La DM tipo 2, sin embargo, presenta mecanismos fisiopatológicos más complejos y, por lo tanto, menos previsibles, conociéndose hasta el momento su relación con defectos en la secreción de insulina secundarios a la inflamación y el estrés metabólico entre otros contribuyentes, incluidos factores genéticos. Los avances científicos en el ámbito de los procesos fisiopatológicos de esta enfermedad permitirán que las futuras clasificaciones se centren en la fisiopatología subyacente a la disfunción de las células β3-5 permitiendo diagnósticos más tempranos y tratamientos aún más personalizados y eficaces.
Avances en la comprensión de la diabetes
La forma en que se presenta la DM puede orientar hacia la etiología, pero dados los diferentes estadios por los que atraviesa esta enfermedad, puede ser necesario un período de observación antes de establecer un diagnóstico etiológico definitivo. Los paradigmas clásicos que definían la DM tipo 2 como una enfermedad del adulto y la tipo 1 como infantil han quedado obsoletos, dados los avances médicos de la especialidad. Para el abordaje integral de esta enfermedad, es muy necesario que los médicos busquen la adquisición de conocimientos y habilidades específicas. En TECH Universidad Tecnológica tenemos para ti el Máster en Diabetes, un programa de alto nivel y exigencia con el que lograrás destacar en un sector con alta competencia.
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