Complicaciones en la cirugía de implantes

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Se pueden presentar distintos tipos de complicaciones en la cirugía implantológica y, por supuesto, diferentes consecuencias. La prevención de estas situaciones de urgencia puede darse desde un análisis de factores de riesgo (previo al procedimiento) y la creación de estrategias que se anticipen a su aparición. Este artículo en concreto enfatiza la importancia del conocimiento y la experiencia como fundamento para evitar las complicaciones.

Conceptos

El conocimiento de los riesgos potenciales y de cómo prevenirlos son claves para minimizar el número de incidentes inesperados durante las intervenciones. Es importante definir una serie de conceptos:

• Accidente: fenómeno imprevisto que aparece en un individuo sano o en el transcurso de una enfermedad.
• Complicación: fenómeno que sobreviene en el curso de una enfermedad y que la agrava.
• Fracaso: estado en el que un implante presenta ciertos parámetros cuantitativos o cualitativos por debajo de un nivel aceptable.

Incidencia

La aparición de complicaciones durante la cirugía implantológica no es una situación infrecuente. Según McDermott, la incidencia de complicaciones postoperatorias ocurre en un 13,9%; las intraoperatorias suponen el 1%; las inflamatorias/infecciosas un 10,2% y las protésicas un 2,7%. Este tema se centra en aquellas complicaciones que se relacionan con el procedimiento o técnica quirúrgica. La aparición de estas situaciones complicadas ha aumentado mucho en los últimos años debido al gran incremento en el uso de implantes. También se debe a algunas de las siguientes razones:

• Aumento en el número de dentistas que desarrollan la técnica.
• Nivel de formación inadecuado en estas técnicas.
• Colocación de implantes sin planificación prostodóncica.
• Inserción de implantes en lugares comprometidos (espacio, volumen óseo).
• Inexperiencia en la resolución de complicaciones durante la cirugía o en el periodo postquirúrgico.

Complicaciones

Anatomía del paciente

Dentro de este epígrafe se incluyen aquellas situaciones más graves y que pueden incluso poner en riesgo la vida del paciente.

Hemorragias

La hemorragia es una situación inherente a la práctica quirúrgica. Sin embargo, en algunas ocasiones, esa hemorragia se puede convertir en una situación amenazante debido a su severidad, ya sea porque se ha lesionado un vaso de un calibre importante, o bien porque el punto sangrante sea poco accesible para su control. La laceración de estas estructuras puede tener lugar durante la incisión de tejidos blandos o durante el fresado del lecho implantológico.

Es fundamental un conocimiento minucioso de la anatomía vascular para poder evitar situaciones de este tipo.

Para el tratamiento de la mayoría de las hemorragias intraoperatorias, bastará con la compresión, presión digital, uso de vasoconstrictores, cauterización con bisturí eléctrico o laser o el uso de cera de hueso. En los casos en que esto no sea suficiente, se deberá recurrir a la ligadura vascular.

Lesiones nerviosas

Durante la cirugía de implantes se pueden ocasionar lesiones en los distintos troncos nerviosos, lo que ocasionará déficits sensoriales de distinta consideración. Dichas lesiones pueden producirse durante la incisión o elevación traumática de colgajos mucoperiósticos (nervio mentoniano, lingual o infraorbitario) o en el fresado de los lechos implantológicos a nivel mandibular (nervio alveolar inferior o nervio incisivo).

Para la prevención de tales complicaciones hay que estudiar de manera minuciosa la técnica a utilizar. Se localiza la posición tridimensional del canal mandibular y del foramen mentoniano, utilizando para ello las técnicas radiológicas pertinentes (CBCT). Muchos clínicos aconsejan la utilización de anestesia infiltrativa en el sector posterior mandibular. Este método permite evitar la aproximación excesiva al canal mandibular con el fresado, ya que el paciente percibe dolor. Es una situación que no ocurre con un bloqueo anestésico troncular.

Las lesiones nerviosas pueden revestir distinta gravedad en función de la intensidad del trauma. Seddon, en 1943 y posteriormente Sunderland, en 1951, clasifican las lesiones nerviosas en diferentes grados:

• Grado I – “Neuropraxia”: es una lesión funcional por manipulación nerviosa que provoca anoxia transitoria.
• Grado II – “Axonotmesis”: en este caso se produce lesión estructural discreta del axón, normalmente por tracción, lo cual provoca un edema intraneural, pero sin afectación del endoneuro, perineuro ni epineuro.
• Grado III – “Axonotmesis con cicatriz endoneural”.
• Grado IV – “Axonotmesis con cicatriz de todo el espesor endoneural y perineural”.
• Grado V – “Neurotmesis”: Sección del nervio.

Perforación de la cortical

La cortical ósea vestibular de los maxilares varía mucho de unas regiones a otras. En ocasiones, pueden existir concavidades óseas o atrofias en los procesos alveolares. Pueden condicionar la disponibilidad ósea en anchura de manera ostensible. A la hora de preparar el lecho en estas situaciones, o en el caso de que la preparación se realice excesivamente vestibularizada, puede ocurrir que se perfore la cortical vestibular. Es importante distinguir dos tipos de situación diferentes:

• Fenestración: es aquella perforación que se produce a nivel apical del lecho, pero que conserva una banda de hueso intacto a nivel coronal.
• Dehiscencia: el defecto óseo afecta a la porción más crestal del proceso alveolar, dejando espiras expuestas en la parte más coronal del implante o incluso su totalidad.

Lesión de dientes adyacentes

Durante la fase de diagnóstico preoperatorio, es muy importante la valoración del estado de los dientes adyacentes. En ese estudio hay que asegurarse de la salud pulpar y periapical de los dientes vecinos. Esto debido a que se pueden presentar dos situaciones diferentes:

• Dientes adyacentes comprometen al implante: es posible que las infecciones en los espacios periapicales de dientes cercanos puedan originar complicaciones en los implantes por diseminación bacteriana y contaminación de la superficie implantaria. Esta condición se debe verificar mediante pruebas de vitalidad. También exploraciones clínicas como la percusión y radiográficas, que podrían poner de manifiesto áreas periapicales con infección activa.
• El implante lesiona dientes adyacentes: puede ocurrir por escaso espacio interradicular o por una inclinación errónea del eje mesio-distal durante el fresado. Lo anterior ocasionará una lesión estructural de la estructura radicular o del paquete vasculonervioso que nutre la pulpa dentaria. Así origina la consiguiente necrosis de la misma.

Plan de tratamiento

Una correcta y organizada planificación conducirá a un resultado satisfactorio para el profesional y para el paciente, logrando de esa manera el objetivo primordial. La correcta selección del paciente es una de las fases críticas de la planificación y puede determinar el éxito o fracaso de los tratamientos. Por ello, es imprescindible una correcta anamnesis que incluya una historia médica exhaustiva. Debe ser capaz de identificar aquellas situaciones que puedan contraindicar el tratamiento implantológico, ya sea de manera absoluta o relativa.

Así pues, factores como la edad avanzada, el tabaquismo, la diabetes mellitus, los tratamientos antineoplásicos, la radioterapia, las inmunodeficiencias, etc, pueden tener una relación directa con el fracaso del tratamiento y la aparición de complicaciones.

Angulación errónea

El éxito de una restauración implanto-soportada se puede definir como aquel estado en que se consigue devolver la correcta estética y función de uno o varios dientes perdidos. Además se mantiene estable en el tiempo. Para lograr dicha estabilidad, es fundamental que la posición del implante sea coherente con la posición tridimensional que la corona ocupará en la arcada. Tiene en cuenta los tres ejes del espacio, es decir, su posición vestibulo-lingual, mesio-distal y ápico-coronal.

Colocar implantes basándose únicamente en la disponibilidad ósea traerá consigo angulaciones inapropiadas. Aunque existen aditamentos protésicos angulados o personalizados que pueden corregir estas situaciones, en muchos casos se obtienen resultados estéticos pobres, así como inestabilidad mecánica de la restauración. En aquellos casos en que la disponibilidad ósea sea incompatible con la correcta posición del implante, se debe recurrir a técnicas de regeneración ósea.

En los últimos años, el avance de la odontología digital ha permitido la confección de férulas quirúrgicas que reducen el riesgo de cometer errores.

Falta de comunicación

La redacción de un correcto consentimiento informado personalizado es la mejor manera de comunicar al paciente los riesgos que asume cuando se somete a cirugía de implantes. En él se debe incluir todas aquellas complicaciones que son comunes. También las más infrecuentes pero posibles. Hay que hacer notar, además, que las complicaciones no se limitan a las descritas, ya que podrían aparecer otras.

Se debe advertir la posibilidad de infecciones postoperatorias, hemorragias, hematomas, inflamación, dolor, parestesias, fracturas óseas, dolor de la ATM, trismo, pérdida de dientes adyacentes, cambios en la fonación, deglución o aspiración de objetos extraños, etc.

Procedimiento

Trauma tisular

Un factor determinante en el fracaso temprano de los implantes es el sobrecalentamiento del tejido óseo durante el fresado del lecho. Esto desemboca en una muerte celular, destrucción de capilares y, con ello, del riego sanguíneo. Es lo que se conoce con el término de osteonecrosis térmica. Según publica Eriksson et al8. en 1984, la temperatura apartir de la cual se produce osteonecrosis es la de 47oCdurante 1 minuto. Existen diversos factores que contribuyen en el aumento de la temperatura de fresado. Son los siguientes:

• Presión de fresado.
• Velocidad excesiva de giro.
• Densidad ósea.
• Refrigeración.
• Profundidad de fresado.
• Tapping (fresado intermitente).
• Número de usos de las fresas y su consiguiente desgaste.

Falta de estabilidad primaria

La estabilidad primaria se define como la capacidad del implante de resistir fuerzas axiales, laterales y rotacionales tras su inserción quirúrgica en el lecho óseo. La falta de dicha estabilidad debe ser manejada intraquirúrgicamente, cambiando las características del implante (longitud, diámetro, diseño de espira). De lo contrario, se producirán micromovimientos en la interfase hueso-implante que conducen a la fibroencapsulación del mismo. En consecuencia, a la falta de oseointegración y su pérdida temprana. La estabilidad primaria de los implantes va a depender de una serie de factores relacionados con:

• Calidad ósea: naturalmente, la calidad del hueso tiene mucha influencia en la obtención de estabilidad ósea. Así, se logrará menor estabilidad conforme el espesor de las corticales y la densidad de la matriz ósea disminuyen.
• Diseño del implante: factores como el diseño de las paredes, la superficie rugosa del implante, la agresividad de la espira, etc, tienen mucha importancia a la hora de obtener mayor o menor estabilidad.
• Procedimiento quirúrgico: la técnica de preparación del lecho implantológico es crucial para la obtención de estabilidad primaria. Es posible compensar la falta de densidad ósea mediante el infrafresado en diámetro, la condensación ósea mediante el instrumental adecuado (expansores/ condensadores), etc.

Así pues, en casos de huesos compactos se deberá completar el protocolo de fresado tanto en profundidad como en diámetro. Se utiliza el macho de terraja para labrar las espiras que faciliten la inserción. Al contrario, en huesos de baja densidad, el infrafresado, el uso de condensadores, la selección de implantes cónicos autoperforantes con espiras agresivas, ayudarán a conseguir una mayor estabilidad primaria.

Fracturas óseas

Es una complicación rara pero seria. Se debe solventar intraoperatoriamente para garantizar la estabilidad de los fragmentos y asegurar la consolidación. El hueso que más frecuentemente se fractura es la mandíbula. Generalmente, ocurre en casos de grandes atrofias. Los factores que predisponen a las fracturas son:

• Grandes atrofias.
• Osteoporosis/osteomalacia.
• Técnicas de obtención de injerto autólogo en bloque. Se recomienda huir de las ostectomías con ángulos pronunciados.
• Distracciones óseas.
• Error en la selección de la longitud o el diámetro del implante.

Ingestión o aspiración de elementos extraños

La cirugía implantológica es una disciplina que conlleva el uso de múltiples aditamentos de pequeño tamaño durante las intervenciones. Es frecuente que puedan desprenderse de las manos del operador con el consiguiente riesgo de ingestión ó aspiración. Para prevenir dicha complicación, es muy importante asegurar los elementos que se utilicen. De esta manera pueden ser recuperados en caso de necesidad (mediante la atadura con seda dental). Aún así, los accidentes pueden ocurrir.

En caso de ingestión o aspiración, el paciente debe ser remitido de manera urgente al hospital para el seguimiento. Oen su caso, la extracción del elemento en cuestión. Podría ocurrir una perforación u obstrucción intestinal. En el caso de aspiración, el paciente deberá ser remitido de manera urgente al servicio de urgencias más próximo. El paso del tiempo dificulta, en gran medida, la broncoscopia y debe ser retirado lo antes posible.

El conocimiento para la prevención de errores

Ya se ha dicho que el conocimiento puede ayudar a prevenir las complicaciones y prever los posibles factores de riesgo. Esta es una de las razones por la cual TECH Universidad Tecnológica se empeña tanto en generar posgrados académicos como el Máster en Periodoncia y Cirugía Mucogingival o el Máster en Odontología Estética Adhesiva, los cuales capacitan al profesional y lo preparan para enfrentarse a cualquier situación de urgencia durante la práctica médica.

En el entorno quirúrgico, sin embargo, las complicaciones pueden llegar a ser mucho más graves que las que llegan a presentarse en un consultorio. Es por ello que vale la pena resaltar el Máster en Implantología y Cirugía Oral. No sólo radica en la importancia que tiene alrededor del gran volumen de conocimientos teóricos, sino que también tiene un peso positivo gracias a la inclusión de la praxis que combina técnicas de cirugía general con las más concretas del campo odontológico.