Fiebre y respuesta inflamatoria

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La fiebre y respuesta inflamatoria son unos de los principales motivos de consulta en pediatría (en atención primaria 30% y en urgencias 20%) y genera ansiedad en familias y profesionales sanitarios. Es común la llamada “fiebrefobia» (1980, Dr. Barton Schmitt). En los primeros 2-3 años de vida un niño suele tener de 4 a 6 episodios febriles, generalmente se debe a cuadros leves virales y autolimitados. La frecuencia es mayor en los niños que acuden a guarderías y el riesgo de infección grave es mayor en lactantes, sobre todo <1 mes que pueden tener bacteriemia oculta (3-11 %). La fiebre es beneficiosa para los mecanismos de defensa del niño, ya que forma parte de la respuesta inmune frente a procesos que inducen una respuesta inflamatoria sistémica, por infecciones u otras causas.

Definición

Elevación de temperatura mayor de la variación diaria normal, por cambios en el centro termorregulador hipotalámico.

• Temperatura corporal central normal: 37-38ºC.
  • Ritmo circadiano: pico máximo 16.00-20.00 horas/ mínimo entre 2.00 – 4.00.
  • Varía de 0,6 a 1ºC.
  • Aumenta: mujeres medio grado en la segunda parte del ciclo menstrual, después de la ovulación; después de la ingesta; tras ejercicio.
  • La variación diaria normal se mantiene incluso durante la respuesta febril.
• Hipertermia:
  • Aumenta la temperatura corporal sin cambios en el “set point” del centro termorregulador.
  • Se debe a alteraciones en la producción, aporte y/o eliminación de calor.
  • Temperaturas > 5ºC de lo normal (41ºC, 42ºC): cambios metabólicos, con daños cardiacos y cerebrales.
  • La mayoría de las muertes por hipertermia se deben a arritmias cardíacas.

Conceptos asociados

• Fiebre sin foco (FSF): <72h. Con anamnesis y exploración física minuciosa, no se descubre el origen.
• Fiebre de origen desconocido (FOD): 3 días ingresado buscando causa o 3 visitas a consulta externa en una semana de investigación intensa.
• Fiebre ficticia: simulada o provocada por paciente (síndrome de Munchäusen) o por padres o cuidadores (Munchäusen por poderes). No patrón habitual de fiebre ni hallazgos esperables.

Fisiopatología

• Hipotálamo: centro termorregulador de la temperatura corporal.
  • La fiebre y la hipertermia son fisiopatológicamente dos procesos distintos:
• Fiebre:
  • Aumenta el punto de ajuste de Tª interna a nivel hipotalámico.
• Conservan mecanismos del control de la temperatura y el ciclo circadiano.
• Hipertermia:
  • Alteración producción, aporte o eliminación de calor.
  • Fallan los mecanismos de control de la temperatura.
  • El punto de ajuste hipotalámico está en nivel normotérmico.
  • No intervienen citoquinas pirógenas ni se produce prostaglandinas.
  • No responde a antipiréticos y no hay sudoración, además que no hay variación circadiana.
• Patogenia de la fiebre: Respuesta inflamatoria sistémica.
  • Respuesta inespecífica del organismo a agresiones infecciosas, traumáticas, inmunológicas y malignas.
    • Se activan células como macrófagos, que segregan citoquinas pro-inflamatorias.
    • La detección de agentes infecciosos o inflamatorios (pirógenos exógenos) induce la producción de pirógenos endógenos (interleucinas (IL.1 Y IL.6), factor necrosis tumoral (TNF), interferón (IFN) y otros) que estimulan la síntesis de prostaglandinas (PGE), principal responsable aumento del “set point” hipotalámico. (elevación mediada sobre todo por interleuquina-1).
    • En respuesta a esta elevación, se produce un proceso activo que tiene como objetivo alcanzar el nuevo punto de control:
      • Pérdidas de calor con vasoconstricción y escalofríos (contracción muscular).
    • IL-1, IL-6 y el TNFα actúan a su vez, sobre diferentes células desencadenando catarata de mediadores responsables de:
      • Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): fiebre, escalofríos, movilización de neutrófilos, modificación de los ritmos cardíaco y respiratorio.
      • Secreción por el hígado de las proteínas de la fase aguda (PCR, PCT, etc.).
    • La fiebre se acompaña de respuesta endocrina con liberación de: – Péptidos antipiréticos (arginina-vasopresina (AVP)). – ACTH, hormona estimulante de los melanocitos (MSH). – AVP (más importante): Disminuir Tª solo en caso de fiebre y no con temperatura normal.

Efectos positivos

• Bacteriostático, dificulta el crecimiento bacteriano y la replicación viral:
  • Limita el hierro y zinc circulante, importantes para el metabolismo bacteriano.
  • Puede dificultar el desarrollo de microorganismos con Tª óptimas de crecimiento <37º C, (rinovirus y micobacterias).
• Estimula sistema inmune, estimula la respuesta inespecífica:
  • Favorece la producción de interferón e interleucinas y la quimiotaxis leucocitaria.
  • Estimula la proliferación de células T. Facilita la actividad T helper y citotóxica.
  • Aumenta la producción hepática de reactantes de fase aguda: fibrinógeno, haptoglobina, ceruloplasmina y proteína Creactiva.
• Acorta duración de algunas enfermedades:
  • “Los niños con malaria que habían sido tratados con paracetamol para la fiebre, tardaban más tiempo en eliminar el parásito que los que no lo recibían”.

Tipos y clasificación de la fiebre

Por tiempo de evolución

• Aguda: < 2 semanas (casi siempre se debe a un proceso infeccioso).
• Subaguda: >2 semanas (suele ser fallo o resistencia al tratamiento).
• Crónica: proceso de larga evolución. (>3 semanas).

Por patrón o curva térmica

La mayoría remitente o intermitente.

• Periódica, ondulante o recurrente: fiebre y otros síntomas: patrón predecible similar. Intervalos de semanas o meses de normalidad (apirexia). Periodicidad regular o irregular. (tercianas, cuartanas, entre otras).
• Continua: variaciones diarias < 0.5ºC.
• Remitente: variaciones diarias >0.5ºC, no llega a normal.
• Intermitentes, en agujas: variaciones>0.5-1ºC, alcanza la normal ese día.

Etiología

Causas infecciosas:

• Fiebre: manifestación más frecuente de infección.
• Independientemente de la edad, la causa más frecuente en los niños/as es la infección vírica autolimitada.
• Infecciones respiratorias y gastrointestinales, son las más comunes.
• Las infecciones bacterianas más frecuentes son los procesos ORL.
• Lactantes <1 año + FSF: riesgo de infección urinaria (grado de recomendación A).

Causas de hipertermia: casi nunca se debe a una infección:

• Ejercicio intenso.
• Hipertermia maligna.
• Golpe de calor.
• Síndrome maligno por neurolépticos.

Medición de la temperatura

Métodos y localización: ventajas e inconvenientes

Recomendaciones:

• Tipo de termómetro:
  • Mercurio: no se usan porque es una sustancia tóxica.
  • Termómetros digitales: lectura más fácil y precisa.
  • Superficie: son menos fiables.
  • Óticos: requieren una buena técnica. No son idóneos si se quiere precisión.
• Tiempo de toma:
  • Rectal: 1 minuto.
  • Oral: ≥ 2 minutos.
  • Axilar: ≥ 3 minutos.
  • Los termómetros digitales: avisan cuando el registro de la temperatura está concluido.
• Lugar elección de la toma a cada edad:
• Otras consideraciones:
  • Medición rectal es de 0,5 y 0,8 °C mayor que la axilar.
  • Oral y axilar pueden afectarse por factores externos (alimentos fríos o calientes, arropamiento excesivo, calor ambiental).

Sintomatología

Síntomas generales

• La fiebre provoca síntomas variables, que no orientan sobre el origen del cuadro: (pacientes con febrícula presentan síntomas y otros apenas perciben temperaturas de 39ºC).
• También importa la causa de la fiebre. La de origen infeccioso suele cursar con sintomatología, mientras que la paraneoplásica apenas causa síntomas.

Signos de gravedad: Los signos de alarma son:

• Inestabilidad hemodinámica.
• Signos meníngeos.
• Insuficiencia respiratoria.
• Abdomen agudo.
• Sospecha de shock séptico.
• Hipertermia: >41º C o post anestesia.
• Signos de CID (petequias).
• Convulsiones febriles.

Diagnóstico de un proceso febril

Anamnesis

Antecedentes: edad, Inmunodeficiencias, enfermedad crónica, o tratamiento que predisponga (quimioterapia, corticoterapia), calendario vacunal. Epidemiología familiar, escolar y estacional. Agua y alimentos consumidos, contacto con animales, picaduras, extracciones dentarias y manipulaciones endoscópicas, viajes

• ¿Cuándo ha empezado? ¿Temperatura máxima? Cuantía y tipo de fiebre:
  • Infecciones bacterianas potencialmente severas (IBPS):
    • Incidencia aumenta Tª >39-40 ºC. » Tª >40 ºC NO sinónimo de IBPS.
    • Elevaciones moderadas Tª en pacientes muy jóvenes.
• Tratamiento: Respuesta a antitérmicos:
  • Buena respuesta no descarta una IBPS.
  • Respuesta parcial no indica siempre la presencia de una IBPS.
• ¿Síntomas asociados? Situación entre picos de fiebre:
  • Situación afebril + niño enfermo: posibilidad IBPS.

Exploración: Debe ser detallada y sistemática

• Exploración ORL: Es básica, ya que va a dar en muchos casos la causa.
• Signos de gravedad (apariencia “tóxica”): presencia de uno o más de estos signos:
  • letargia
  • mala perfusión
  • hipo o hiperventilación
  • cianosis.

Exámenes complementarios: Se pueden clasificar en dos grandes grupos:

• Pruebas específicas: su positividad asegura el diagnóstico.
• Pruebas inespecíficas: orientan acerca de la actitud a seguir.

Marcadores analíticos: utilidad

• Proteína o reactante de fase aguda (PFA):
  • Su concentración en plasma se modifica en un 25 % o más de su concentración normal en los siete días siguientes al inicio del daño tisular.
  • PFA ideal: respuesta rápida que no se altera por otros síndromes clínicos diferentes a la inflamación, retorna a sus niveles basales cuando cesa el estímulo inflamatorio y se puede medir de manera rápida y precisa.
  • Clasificación:
    • Positivas: aumentan por el proceso inflamatorio; PCR, PCT, sustancia A amiloide, fibrinógeno, haptoglobina, α1- glicoproteína ácida, C3, C4. α1-antitripsina.
    • Negativas: disminuye su síntesis; albúmina, prealbúmina, transferrina, proteína transportadora del retinol.

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