UCI sin paredes

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La medicina intensiva es la especialidad que asume el desafío de tratar a los pacientes en estado crítico durante el servicio de urgencias. Para conseguirlo resulta necesario el uso de alta tecnología, disponer de los fármacos eficaces y de un equipo de profesionales que tome decisiones basadas en la evidencia.

El concepto “Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sin paredes” plantea un sistema innovador de la gestión de los Servicios de Medicina Intensiva. Está basado en el concepto previo de “Medicina Crítica Preventiva” que se apoya en dos pilares fundamentales:

• Colaboración de todos los servicios médicos y de enfermería implicados en la atención al paciente durante su hospitalización.
• Soporte tecnológico de detección precoz de gravedad mediante protocolos de identificación de pacientes en riesgo de deterioro en plantas de hospitalización convencional.

Este concepto surge del convencimiento de que debe intentarse mejorar la seguridad del paciente. En todo su proceso de hospitalización (desde su acceso al hospital hasta el alta hospitalaria, no solo mientras el paciente está ingresado en UCI), se intenta mejorar la eficiencia del sistema mediante una utilización racional de los recursos disponibles.

¿Por qué surge?

El objetivo de la Medicina Intensiva (MI) es ofrecer a los enfermos críticos una asistencia sanitaria de alta calidad ajustada a sus necesidades. La MI constituye uno de los principales componentes de los sistemas sanitarios modernos. Así pues, las UCI son un recurso con una demanda creciente y que conlleva un gasto sanitario elevado.

En las UCI se atiende a pacientes en situación crítica. Es decir, con disfunciones orgánicas o patologías que ponen potencialmente en riesgo su vida. Precisan de monitorización continua y, con frecuencia, de tratamientos de soporte funcional de órganos. Los pacientes en UCI son una población heterogénea, pero todos comparten la necesidad de un mayor nivel de atención y monitorización que el posible en unidades convencionales.

Se sabe que la no disponibilidad de camas de UCI hace que en ocasiones se produzca rechazo de ingreso en la misma o un retraso en el ingreso de pacientes. También se da que altas precoces de la unidad se puedan traducir en la necesidad de un reingreso. Estas circunstancias se asocian claramente con un incremento de riesgo y peor pronóstico (aumentan la estancia y la mortalidad) de los pacientes. Esto sumado a un, no menos despreciable, incremento de los costes asociados derivados de la necesidad de emplear técnicas de soporte más complejas, un incremento de la necesidad de soporte vital, tiempo de ingreso en UCI y estancia hospitalaria.

En esta situación, los intensivistas, en colaboración con el resto de especialistas del hospital, deben seguir trabajando por mejorar los resultados. Deben ser más eficaces disminuyendo la morbilidad y mortalidad de los pacientes, ser más eficientes disminuyendo la estancia en UCI y la hospitalaria, disminuir el gasto en farmacia y fungible (disminuyendo los costes asociados a la asistencia sanitaria y mejorando sus rendimientos en salud), y mejorar la calidad percibida por el paciente.

Solución: detección precoz de gravedad

Son necesarios, entonces, sistemas de trabajo que permitan la detección precoz de enfermos graves y potencialmente graves. Inherente de la localización del hospital, se debe poder actuar en las fases iniciales de la enfermedad antes de que el deterioro esté establecido. Esta actuación puede ser el ingreso directo en UCI, o bien una intervención diagnóstica en el lugar en que se encuentra ubicado el paciente con un seguimiento estrecho protocolizado del mismo.

Por otra parte, no cabe duda de que los mejores resultados se obtendrán a partir de la colaboración entre profesionales. Es imprescindible el trabajo en común con el médico responsable del paciente. Y así, la actividad asistencial de los médicos intensivistas, paulatinamente, ha traspasado las fronteras físicas de las UCI. Es por ello que se han planteado diferentes soluciones para detectar pacientes en situación de riesgo.

Sistemas a demanda

Consiste en la definición de criterios de alarma o gravedad que desencadenan el aviso al intensivista. Estos criterios suelen ser una combinación de valores clínico-analíticos tales como: presión arterial, alteraciones del ritmo cardiaco, hipoxia o alteración de la frecuencia respiratoria, disminución del nivel de conciencia, entre otros.

Se han descrito hasta 25 criterios de alarma porque cada hospital ha diseñado su propio sistema. Esta gran variedad traduce una falta de seguridad en su utilidad y, además, no permite la comparación entre estudios. Efectivamente, el éxito de los Equipos de Emergencias Médicas reside en la identificación correcta de pacientes en riesgo y en el nivel de vigilancia del personal sanitario implicado. Los criterios empleados, por tanto, deben poseer suficiente sensibilidad, ser simples de obtener y no deben suponer una sobrecarga de trabajo. Por consiguiente, la formación continua del personal sanitario es más fácil cuando estos criterios son estables y concisos.

Patologías concretas

La evolución de diversas patologías ha demostrado ser dependiente de la rapidez con que se instaure el tratamiento. Es el ejemplo del ictus isquémico, el síndrome coronario agudo, el politraumatismo, la sepsis, entre otros. En este sentido, existen sistemas específicos de alarma que combinan datos clínico-analíticos y que proporcionan un árbol de decisión sobre las
actuaciones iniciales y la necesidad de aviso a la UCI.

El caso más reciente son los programas de atención al paciente séptico, diseñados y difundidos en muchos hospitales tras la iniciativa mundial de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis. Diversas publicaciones han demostrado una mayor adherencia a las guías de práctica clínica y un beneficio en este grupo de pacientes. Los resultados demuestran un descenso en la estancia hospitalaria e incluso en la mortalidad.

Detección de pacientes en riesgo

Una forma diferente consiste en la evaluación de pacientes que por diferentes motivos se consideran en riesgo de empeoramiento grave. Este criterio puede ser:

• El alta de UCI en determinadas situaciones (como tras un ingreso prolongado, en situación de fracasos orgánicos en evolución, pacientes quirúrgicos con patología médica grave concomitante, etc).
• Pacientes ingresados en áreas hospitalarias consideradas “de riesgo” por ser pacientes en situación aguda (como la de Urgencia o las áreas de Observación de Urgencias).

El aspecto a resolver de esta evaluación prospectiva de pacientes y su previa selección es, precisamente, la imposibilidad de abarcar el total de pacientes hospitalizados, que debe ser el objetivo final. Gracias a la informatización de la historia clínica, es posible emplear sistemas informáticos que detecten parámetros definidos previamente como datos de laboratorio, microbiológicos, constantes vitales o notas de enfermería.

En las recomendaciones previas y en las guías clínicas siempre se insiste en la importancia de que cada hospital establezca un plan basado en sus necesidades, recursos y organización. Los aspectos fundamentales son la colaboración multidisciplinaria, la formación del personal en el reconocimiento e interpretación correcta de los signos de gravedad, el liderazgo de un médico intensivista y la implicación de los órganos directivos del centro.

Proyecto UCI sin paredes

Dados estos antecedentes, se decidió desarrollar en el Hospital Universitario del Henares un sistema de gestión en MI basado en la seguridad del paciente gravemente enfermo durante todo el proceso de hospitalización. En él se han establecido, como línea estratégica, la “Detección precoz del enfermo grave fuera de la UCI”. Esto hace referencia a la identificación de los pacientes de riesgo fuera de la Unidad. Está basada en el reconocimiento, orientación diagnóstica y tratamiento temprano del paciente grave, en colaboración con otras especialidades clínicas (independientemente de su lugar de hospitalización).

Implantación del modelo y resultados

La implantación del modelo ha sido secuencial. Se realizó un análisis de los resultados de cada uno de los pasos dados:

1. Implantación de códigos de atención urgente en patologías cuyo tratamiento es tiempo dependiente: Código Sepsis, Código Síndrome coronario agudo, Código Reanimación cardiopulmonar.
2. Detección de pacientes de riesgo en el área de urgencias.
3. Seguimiento de pacientes dados de alta de la UCI a riesgo de mala evolución en la planta.
4. Elaboración de un sistema informático de identificación de analíticas.
5. Expansión de la actividad a todo el hospital, en colaboración con el resto de especialidades médicas y quirúrgicas.
6. Utilización de un sistema de monitorización en planta convencional de pacientes al alta de UCI.
7. Ampliación del sistema a los siete días de la semana.

Se ha creado un sistema electrónico de alarmas, definiendo los indicadores analíticos de gravedad. Están decididos para detectar pacientes potencialmente graves con patologías, sobre cuya intervención rápida puede mejorar su pronóstico y reducir los costes sanitarios.

Se genera una descarga de todos los datos analíticos solicitados en el ámbito de hospitalización o en el de Urgencias en las 24 horas previas. Sobre ella se aplica un programa informático que identifica todas aquellas analíticas en la que alguno de los indicadores sobrepasa alguno de los límites predefinidos. Entonces se genera un fichero con el parámetro alterado, su hora de extracción y su valor. Después se relaciona con la identificación del paciente y su localización.

Criterios de inclusión

• Pacientes detectados de forma precoz mediante un programa informático (explicado anteriormente).
• Pacientes comentados por especialistas de Medicina Interna, Cirugía General y del Área de Urgencia que se consideran a riesgo de mala evolución.
• Pacientes valorados por el intensivista de guardia y que éste considere importante el seguimiento posterior.
• Pacientes dados de alta de la UCI que cumplan con algunos de los siguientes criterios: alteración analítica, estancia prolongada en UCI, ventilación mecánica no invasiva, comorbilidad o solicitud por médico receptor.

Criterios de exclusión

• Pacientes con orden explícita de limitación de terapia de soporte vital (LTSV).
• Pacientes con patología considerada terminal en tratamiento paliativo.
• Pacientes pediátricos.
• Pacientes comentados al intensivista de guardia para valoración de ingreso en UCI.

Intervenciones

Las actuaciones realizadas en los pacientes incluidos son:

• Confirmación de la estabilidad del paciente y buena evolución sin precisar otra actuación.
• Participación en decisión de LTSV.
• Reorientación diagnóstica.
• Intensificación o ajuste de las medidas terapéuticas.
• Seguimiento estrecho de su evolución en las horas siguientes y valoración clínica en la guardia del día de la detección.
• Ingreso precoz en UCI o reingreso.

Resultados obtenidos

• Elevada supervivencia de los pacientes que fueron intervenidos por el programa.
• Reducción de las situaciones de PCR intrahospitalaria.
• Aumento de la disponibilidad de camas de UCI para ingresos programados por actividad quirúrgica de alto riesgo.
• Reducción de la mortalidad en UCI.
• Reducción en la estancia media en UCI.
• Todo el proceso se ha realizado sin disponer de ningún recurso que no fuera la disponibilidad y dedicación del personal que participa en el proyecto.
• Mejor relación de trabajo y creación de mecanismos comunes de trabajo entre los profesionales de las diferentes especialidades implicadas en el proyecto (Medicina Interna, Urgencias, Cirugía, Cardiología y Anestesiología).

Nuestra solución

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