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La Medicina Paliativa es un área de enorme crecimiento en los últimos años, especialmente en el ámbito de la oncología y otras enfermedades crónicas que tienen una gran tasa de mortalidad. El proceso psicológico y médico que ocurre detrás de los familiares o pacientes en duelo debe ser comprendido con gran cuidado.
Es importante tomar en cuenta que el duelo es un proceso natural existente ante cualquier pérdida que en la cotidianidad de los sujetos se presenta. Estas pérdidas se refieren a objetos, seres queridos, alguna etapa de la vida, la salud misma, etc. Así mismo, el sufrimiento y/o dolor que se manifieste dentro de la persona que lo padece será proporcional al valor o al significado emocional depositado en dicho objeto, persona, etc. Por ello siempre la reacción de la gente será muy diversa ante estos acontecimientos.
El duelo como proceso siempre va a ser afectado o influenciado por distintos factores, positivos y negativos. Los positivos se refieren a los acontecimientos o experiencias racionalizadas en las que se encontró apoyo en el entorno y sobre todo en la fe. Mientras que las negativas se encaminan a experiencias culpabilizadoras y/o persecutorias que han prevalecido en el sujeto. Son evaluadas desde el interior y, al presentarse un acontecimiento de pérdida más, se reavivan y provocan malestar emocional importante.
De esta manera se puede definir el duelo como una reacción emocional de sufrimiento ante la pérdida de un objeto o una persona afectivamente importante. También se entiende como la pérdida y el daño ocasionado en los recursos materiales, personales o simbólicos con los que se han vinculado afectos.
Etapas de duelo
Kübler Ross (1969), en su libro “On Death and Daying”, definió que los pacientes moribundos atraviesan por una serie típica de respuestas específicas. No representa un proceso lineal, pues depende de los fenómenos clínicos de la progresión de la enfermedad.
El proceso de duelo se vive análogo en los familiares del paciente en el proceso de enfermedad con el duelo anticipatorio y ante la pérdida del ser querido. Sin embargo, se dio una sobre-interpretación de los estadios descritos y se desvalorizó la experiencia individual del morir. De acuerdo con Rodabough, son los atributos de personalidad los que inciden en la alternancia de dichas fases.
Negación
Es una reacción esperada y transitoria que protege al individuo ante una amenaza agobiante. La negación inadaptativa se da cuando se hace permanente o resulta el único mecanismo que se pone en marcha. El enfermo rechaza las evidencias o se siente incrédulo ante el diagnóstico. Puede generar pensamientos y comportamientos contradictorios, erráticos o ambivalentes.
Ira
Ante el trauma, el mundo seguirá indiferente en ante una ausencia. ¿Por qué a mí? ¿Por qué ahora? Explosiones de ira multidireccionales enfrentadas a los otros, él mismo, Dios, etc. Así mismo pueden presentarse sentimientos de rabia, envidia y resentimiento.
Negociación o pacto
Intentos de solución con una instancia superior. Se identifican sentimientos de culpa y castigo inclusive detrás de credos aparentemente no religiosos o científicos. Se ofrecen conductas “buenas o esperadas” a cambio de expectativas. Estas pueden ser desde la curación hasta tiempo para lograr metas a corto y largo plazo.
Depresión
Aquí se genera conciencia de la pérdida y de preocupaciones exteriores contingentes como los otros, lo económico, etc. Surgen sentimientos de tristeza, aislamiento y apatía. También aparece la desconfianza ante actitudes de los demás porque las perciben desde la lástima. Finalmente decrece el interés por el tratamiento.
Aceptación
Periodo de relativa tranquilidad hacia el propio destino. Puede ser vivida como un deseo y afrontamiento abierto, liberación del sufrimiento de la vida, consuelo ante las expectativas después de la muerte o simple resignación pasiva. La valoración retrospectiva de la vida funge como una defensa para no partir con las manos vacías. Al final se resuelven asuntos pendientes.
Otras etapas
Sin embargo, estas etapas han sido estandarizadas. Otros autores han estudiado dichas etapas de acuerdo con los dolientes y su comportamiento. En dichas observaciones existe diferencia y no existe un orden específico. Es decir, estos autores realizan un resumen y conglomerado de las etapas dado que son muy variables de acuerdo con la persona, al tipo de pérdida, a la temporalidad en que se presenta o lo intempestivo. Estas son otras etapas:
- Pena y dolor. Se refiere a una sensación de aturdimiento y a la imposibilidad de comprender lo sucedido. Este periodo va desde horas hasta una semana.
- Miedo, enojo, culpa y resentimiento. Comienza a partir de la necesidad del doliente en recuperar lo perdido. En este tiempo existe una variabilidad de emociones como enojo o frustración de no conseguirlo, culpa por creer que se pudo haber hecho algo más y resentimiento (hacia cualquier representación en la cual pueda descargar su emoción negativa).
- Apatía, tristeza y desinterés. Es el momento en que percibe el vacío por lo perdido; la sensación de un hueco profundo; el espacio de algo o alguien que ya no está.
- Reaparición y de esperanza. Después de algún tiempo (aproximadamente 6 meses) aparece una etapa de reparación donde las experiencias y los recuerdos que se consideran de felicidad son los que permanecen.
Otros tipos de duelo
- Patológico: llamado también no resuelto y/o complicado. En él hay conductas desadaptativas que se prolongan en tiempo e intensidad. Únicamente se ocupan en la rememoración del fallecido.
- Anticipado: se da cuando se emite un pronóstico de incurabilidad. Comienzan el duelo de manera inconsciente y se produce un periodo de adaptación en la cual le da la oportunidad al enfermo de despedirse.
- Inhibido o negado: no afronta la realidad de la pérdida. Se produce una aflicción falsa.
- Crónico: nunca llega a una conclusión satisfactoria y puede durar toda la vida.
Para poder detectar el duelo complicado se debe tomar en cuenta la existencia de un pensamiento persistente de muerte, con ideas y sensación de haber muerto también. De igual manera se presenta ansiedad, preocupación desbordada y decremento importante en el concepto propio. Se presenta incapacidad para poder hacer las actividades que cotidianamente realizaba. Para finalizar, en algunos casos existen alucinaciones referentes a la persona perdida.
Si se trata de un duelo complicado tipo «A» se van a presentar pensamientos intrusivos. Es decir, no hay un control sobre las ideas acerca del fallecido. El doliente recordará al fallecido con gran tristeza y aunque conozca la situación permanecerá en su búsqueda. Surgirán sentimientos de soledad y abandono
como resultado del fallecimiento. Pero si se trata de un duelo complicado tipo «B» se presentará desánimo para afrontar objetivos a futuro. El paciente se cubrirá de sensaciones subjetivas como apatía y ausencia. Tampoco logrará ver de manera objetiva el ciclo vital y sobretodo a la muerte.
Predictores del duelo patológico
- Personal: la etapa vital del fallecido, específicamente su juventud o ancianidad. Problemas de salud física o mental previos del doliente como trastorno de depresión, de ansiedad, ideación o intentos suicidas.
- Relacional: pérdida del hijo, del o la cónyuge, padre o madre en edad temprana, la pérdida de un hermano durante la adolescencia.
- Circunstancial: se refiere a la juventud del fallecido. Es decir, si es una pérdida súbita (accidentes, homicidios, suicidios, muertes inciertas, estigmatizadas, etc).
- Social: si es de nivel socioeconómico bajo, tiene percepción familiar negativa, falta de apoyo sociofamiliar, responsabilidad de los hijos pequeños o proyectos truncados.
Para tratar a estas personas, hay que localizar la necesidad principal, los problemas, las preocupaciones y miedos inciertos en el interior del sistema familiar para reducirlos o eliminarlos. Posteriormente hay que evaluar y potenciar las herramientas individuales y sociales. Así se promueve un mejor manejo de afectos, pensamientos y emociones que reduzcan sensaciones incómodas. También se debe elevar el nivel de control de la circunstancia actual.
Intervención psicológica
Existen dos momentos cruciales para llevar a cabo una
intervención completa del duelo: antes de la muerte y después de la muerte.
En la primera es importante tomar en cuenta la sintomatología del enfermo, la información y comunicación, la orientación para el paciente y la familia, así mismo la conciencia del diagnóstico y el pronóstico. También se debe llevar a cabo un entrenamiento para el cuidador. Debe tener la información completa del deterioro de su paciente, así como la prevención de la crisis.
Mientras que después de la muerte se deben esclarecer dudas con respecto a la muerte, cuáles fueron las circunstancias con o sin dolor, dónde ocurrió, etc. Se debe facilitar la expresión de emociones en los dolientes y proporcionar información sobre las emociones que se presentan durante un proceso de duelo.
Se dice que un duelo ha tenido un proceso normal y exitoso cuando el recuerdo del fallecido prevalezca sin el mínimo dolor o sufrimiento. La persona puede recordar al fallecido con otra actitud, de agradecimiento, de perdón a sí mismo. Dicho proceso provoca que la persona tenga los elementos necesarios para poder depositar en otro objeto o persona, la carga afectiva necesaria para sentir nuevamente pertenencia y amor.
Ayuda a las personas en duelo
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