La corteza cerebral


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El estudio de la corteza cerebral es clave para la neuro fisioterapia en casos de daño cerebral adquirido. En este artículo se hará una aproximación sobre las funciones que tienen las diferentes estructuras de la corteza cerebral no sólo por sí mismas, sino gracias a la relación que mantienen con el resto del sistema nervioso y del organismo.

¿Qué es la corteza cerebral?

La corteza cerebral es la capa externa del cerebro, formada por sustancia gris, es decir, cuerpos neuronales. En la corteza o córtex se encuentran pliegues (también llamados surcos y circunvoluciones) que amplían la superficie para albergar más neuronas. Clásicamente, la corteza cerebral se ha dividido en diferentes áreas según la función que ejercen. El mapa clásico es el descrito por Brodmann que comprende 50 áreas, aunque otros autores describen más, puede interpretarse que todavía se está estudiando y discutiendo cuáles son las funciones de cada área.

En el córtex se encuentran las funciones motoras, la sensibilidad y la cognición (incluido el lenguaje que suele separarse de esta). El córtex motor y el sensitivo se dividen, a su vez, en córtex primario, córtex secundario y córtex terciario o de asociación.

Córtex motor

La corteza motora se encuentra en el lóbulo frontal y se subdivide en:

  • Corteza motora primaria (M1).
  • Corteza premotora (PMC).
  • Área motora suplementaria (SMA).

Corteza motora primaria (M1)

En M1, situada en el área prerrolándica, es donde se encuentra la representación del hemicuerpo contralateral de forma proporcional a la cantidad de neuronas que precisa cada segmento. De esta manera, por ejemplo, el área de la mano o de la cara es mucho mayor que la de la espalda, a pesar de ser comparativamente menores en tamaño real. Es en esta área donde se origina el grueso principal de la vía piramidal que desciende hasta la médula espinal para activar sinergias musculares y controlar los movimientos voluntarios y que requieren destreza. M1 recibe aferencias, por una parte, del tálamo (y este a su vez del núcleo dentado del cerebelo y del globo pálido de los ganglios basales) y de PMC.

Corteza premotora (PMC)

La PMC se encuentra inmediatamente anterior a M1 y también tiene una representación del cuerpo, pero en este caso parece ser bilateral en ambos hemisferios. Además, es unas seis veces más grande que M1. Recibe aferencias de otras zonas del lóbulo frontal con información sobre la intencionalidad del movimiento, así como aferencias del lóbulo temporal con información sensitiva, principalmente viso-espacial. Curiosamente, las PMC de ambos hemisferios se activan de forma bilateral, probablemente por la necesidad de transferir el plan motor entre ambos hemisferios. La función principal parece ser la activación de la musculatura estabilizadora postural tanto axial como la proximal de los miembros, ya que tiene proyecciones hasta los núcleos del troncoencéfalo.

Área motora suplementaria (SMA)

Por último, la SMA se encuentra por delante de la PMC, pero en una zona más medial y está relacionada con la planificación de los movimientos. Esta zona se activa cada vez que hay una intencionalidad de movimiento, aunque este no llegue a generarse. Parece ser que en la SMA hubiera una serie de preprogramas motores de la memoria motora. Es por esto que la lesión unilateral de esta área provoca acinesia de los miembros contralaterales, y la lesión bilateral una acinesia global, incluida la del habla. Se debe resaltar que el trabajo de la SMA se realiza con la colaboración de los ganglios basales y que, a pesar de tener eferencias hacia M1, también contribuye con fibras a la vía corticoespinal de forma directa.

Además de estas tres subdivisiones de la corteza motora, debe tenerse en cuenta que también en esta región existe una pequeña zona para el control de los movimientos oculares, concretamente de los movimientos sacádicos conjugados, tanto voluntarios como involuntarios, dependiendo de con qué otras áreas estén relacionadas. Cuando el campo ocular frontal se lesiona unilateralmente, aparece una desviación conjugada de los ojos hacia el lado de la lesión.

Córtex sensorial (o sensitivo)

La corteza sensorial es más amplia que la corteza motora debido a que existen zonas dedicadas a cada sentido. La visión, por ejemplo, ocupa la corteza de todo un lóbulo, el occipital.

Corteza somatosensorial

La corteza somatosensorial primaria (S1) se encuentra en el giro postcentral, justo por detrás de M1 y tiene una representación del hemicuerpo contralateral similar a la que tiene M1 y de forma correlativa a esta.

Córtex gustativo y olfativo

El córtex gustativo se encuentra en el giro postcentral del lóbulo parietal que está junto a la ínsula. A las neuronas de esta corteza le llega información de la lengua bilateral desde el tálamo. Este también envía fibras hasta la corteza insular para interactuar con el olfato, así como hasta la corteza órbito-frontal.

Córtex visual

La corteza visual se encuentra en el lóbulo occipital y comprende las áreas 17, 18 y 19 de Brodmann. Concretamente el área 17 es la corteza visual primaria (V1) – o corteza estriada- y se encuentra a ambos lados del surco calcarino. Las áreas 18 (V2) y 19 (V3) son contiguas, aunque su diferenciación es más funcional que estructural. Estas son las áreas de asociación visual y se les llama conjuntamente corteza periestriada o extraestriada. Debe recordarse que la información que llega a cada lóbulo occipital es del hemicampo visual contrario, por lo que la información vendrá de ambas retinas, pero sólo de un hemicampo.

Córtex auditivo

La corteza auditiva primaria se localiza en el giro temporal superior del lóbulo temporal. Corresponde a las áreas 41 y 42 de Brodmann y se localizan en el giro transverso de Heschl. La información llega desde los núcleos geniculados del tálamo, que a su vez viene, parcialmente decusada, desde los núcleos cocleares del tronco encefálico. Esta decusación parcial explica que en la corteza auditiva primaria estén representadas ambas cócleas bilateralmente. La corteza auditiva primaria es la responsable de la percepción consciente del sonido, pero es necesario que viaje hasta las áreas de asociación auditiva para ser interpretada.

Córtex prefrontal

Es la región del lóbulo frontal que se encuentra por delante de la corteza motora. Estas áreas tienen múltiples conexiones con el resto del encéfalo, destacando las fibras con el núcleo mediodorsal del tálamo, el hipotálamo y el sistema límbico. Parte de la información que recibe son inputs unimodales y heteromodales de las áreas de asociación sensorial. El córtex prefrontal se divide en las regiones lateral, medial y orbital.

Las funciones en las que está implicado son aquellas de carácter más complejo: atención, orientación, toma de decisiones, planificación y secuenciación, emociones y personalidad. También realiza una integración y procesamiento más complejo de la información sensorial, integrándola con la actividad motora, así como relacionándola con las emociones.

Neuroanatomía funcional y daño cerebral

En la corteza cerebral se albergan, como lo hemos visto en el artículo, funciones motoras importantes para el funcionamiento normal del cuerpo. Cuando ha ocurrido un Daño Cerebral Adquirido (DCA), los pacientes deben acudir a profesionales de la fisioterapia para el diagnóstico y tratamiento de su afección. Para dar un correcto abordaje a este tipo de pacientes, se debe comprender a profundidad el funcionamiento del sistema nervioso para así minimizar las secuelas de dicha lesión. Con este fin, en TECH Universidad Tecnológica hemos diseñado el Máster en Fisioterapia en el Abordaje del Daño Cerebral Adquirido, un programa completo, actualizado y muy solicitado a raíz del aumento en la incidencia del DCA en el país.

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Ventilación, perfusión y difusión pulmonar


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Los conceptos de ventilación, perfusión y difusión deben conocerse en profundidad, ya que así se podrá hacer un correcto diagnóstico clínico y posterior tratamiento del paciente, tanto desde la medicina como desde la fisioterapia respiratoria. En este artículo daremos un repaso a cada uno de los tres conceptos y su relación.

La ventilación

La ventilación es el intercambio de aire entre atmósfera y alvéolos pulmonares en el proceso de inspiración-espiración. Puede definirse como el volumen de aire que se mueve en el interior de los pulmones y el exterior por unidad de tiempo. Se calcula mediante el producto del volumen corriente (aunque su valor puede tomarse tanto en inspiración como en espiración, se suele coger el valor del aire inspirado o, más estrictamente, una media entre el volumen inspirado y el espirado) por la frecuencia respiratoria.

Es un proceso por el que se renueva continuamente el gas alveolar. Se produce gracias a la actividad de la bomba ventilatoria torácica y necesita una correcta mecánica respiratoria y control por parte del sistema nervioso. Al final de una espiración normal, en situación de capacidad residual funcional (CRF), que son unos 3 litros aproximadamente, la mayor parte del volumen de gas pulmonar se encuentra en los alvéolos y es útil para el intercambio gaseoso. Aproximadamente 1/3 no interviene en la zona de intercambio, sino que sirve para rellenar las vías aéreas o porción de conducción, constituyendo el espacio muerto anatómico.

En inspiración a volumen corriente (VT) ingresan unos 500 ml de aire, 1/3 (150 ml) permanece en la porción de conducción y 2/3 (350 ml) penetran en los alvéolos. El primer volumen que penetra en los alvéolos es el aire no renovado, que ocupaba el árbol bronquial. De esta manera, el volumen que llega hasta la zona de intercambio alveolar sería de unos 350 ml en un ciclo basal, multiplicado por la frecuencia respiratoria (que en un adulto normal son unas 12 a 15 respiraciones por minuto) daría como resultado una ventilación alveolar o un volumen minuto alveolar de 4,2 l/min.

Eficacia de la ventilación

El aire inspirado no se distribuye de la misma forma en todas las unidades alveolares y se producen alteraciones regionales en la ventilación. En bipedestación la ventilación es mayor en las bases pulmonares. Sin embargo, en decúbito, supino o lateral, la ventilación es mayor en las zonas declives. Las diferencias en la constante de tiempo y la asimetría de las unidades pulmonares también alteran la distribución de la ventilación.

Los factores que influyen en la eficacia de la ventilación y que, por tanto, deben mantener su integridad anatómica y funcional, son la bomba torácica (mecánica ventilatoria), el sistema nervioso central (SNC) y periférico (control ventilatorio), la presión pleural negativa, el parénquima pulmonar y la vía aérea.

  • Mecánica respiratoria: es donde intervienen los movimientos de la caja torácica junto a la contracción coordinada de la musculatura respiratoria.
  • Control de la ventilación: el impulso ventilatorio se genera de forma rítmica y automática por el SNC y está modulado por estímulos físicos, químicos, hormonales y neuropsicológicos.

Perfusión

El término perfusión indica el volumen de sangre que fluye a través de los capilares que rodean los alvéolos pulmonares. La sangre venosa llega a través de las arterias pulmonares y sale del pulmón oxigenada y liberada de CO2 (PaCO2 de 40 mm Hg), a través de las venas pulmonares, para ser distribuida a la circulación arterial sistémica por el ventrículo izquierdo. Los capilares pulmonares normalmente tienen una perfusión de 5 litros de sangre por minuto (Q•= 5000 mL/min). Desde el punto de vista funcional, sólo es significativa la cantidad de sangre que entra en contacto con los alvéolos.

La circulación pulmonar juega un papel activo en el intercambio gaseoso y viceversa. La composición del gas alveolar produce cambios en esta misma. También es muy diferente de la sistémica. Se trata de un circuito de baja presión (10-20 mmHg) y de gran capacitancia o adaptabilidad, con gran número de vasos elásticos y de vasos que permanecen normalmente colapsados y pueden reclutarse durante el ejercicio. La circulación pulmonar es un circuito de alto flujo, baja resistencia, baja presión y gran capacidad de reserva, lo que favorece el intercambio gaseoso, evita el paso de fluidos al intersticio y favorece la función ventricular derecha con un bajo gasto energético.

Difusión

Es el proceso mediante el cual se produce la transferencia de los gases respiratorios entre el alveolo y la sangre a través de la membrana alveolo-capilar. La estructura del pulmón le confiere la máxima eficacia: gran superficie de intercambio y espesor mínimo de la superficie de intercambio. La transferencia del gas entre el alveolo y la sangre está condicionada por:

  • FiO2 del aire inspirado
  • Contenido de O2 en la sangre venosa mixta
  • Tiempo de tránsito del hematíe por el capilar pulmonar

La difusión de los gases respiratorios es un proceso pasivo, no consume energía. Se produce por el movimiento aleatorio de sus moléculas que atraviesan la membrana alveolocapilar de forma proporcional a sus presiones parciales a cada lado de la misma. Es necesaria la renovación continua del gas alveolar (ventilación) para mantener ese gradiente de presión y, de la sangre que riega el alveolo (perfusión).

Relación entre ventilación y perfusión (V/Q)

La mayor parte de los trastornos del intercambio gaseoso que se observan en la práctica clínica se deben a desequilibrios entre la ventilación y la perfusión. Esta relación se expresa como (V/Q), e indica:

  • V = ventilación alveolar por minuto
  • Q = flujo circulatorio pulmonar por minuto

Esta relación, con volúmenes de ventilación de 4200 mL por minuto y la perfusión de 4-5 litros por minuto, es de aproximadamente 0,8 a 1,0 en el individuo normal. La ventilación y la perfusión pulmonar son procesos discontinuos. La primera depende de la intermitencia de los movimientos respiratorios y la segunda, de las variaciones entre sístole y diástole. Sin embargo, la cantidad y composición del gas alveolar contenido en la CRF amortigua estas oscilaciones y mantiene constante la transferencia de gases.

El cociente global V/Q (ventilación alveolar total dividida por el gasto cardiaco) aporta poca información sobre el intercambio gaseoso en el pulmón. Sin embargo, las relaciones locales V/Q son las que realmente determinan las presiones alveolares y sanguíneas de O2 y CO2.

En bipedestación, la distribución de la ventilación y la perfusión no son homogéneas. La ventilación es mayor que la perfusión por efecto gravitacional en los vértices y lo contrario ocurre en las bases. En las zonas intermedias ambos son similares.

Respiración y fisioterapia respiratoria

La ventilación, perfusión y difusión pulmonar son conceptos clave en la fisioterapia respiratoria. Esta es una disciplina que ha tenido grandes avances tanto técnicos como científicos desde finales del siglo XX. Las nuevas técnicas respiratorias y las herramientas de tecnología punta han hecho imprescindibles a los profesionales de esta especialidad en las unidades hospitalarias. Con el fin de actualizar los conocimientos en esta materia y poder implementar las novedades en la praxis diaria, desde TECH Universidad Tecnológica hemos diseñado nuestro Máster en Fisioterapia Respiratoria. Cuenta con la comodidad de ser 100 % virtual y con el respaldo científico en la construcción de su temario.

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Peeling superficial


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El peeling superficial es uno de los procedimientos dermoestéticos de más relevancia hoy en día. La piel es el órgano más extenso y fino, y uno de los más importantes en el ser humano. Mantener este órgano en un estado saludable y bello es de vital importancia, incluso valiéndose de las técnicas más actualizadas y seguras, para impactar positivamente en la autoestima y el bienestar de las personas. En este artículo profundizaremos en el peeling superficial, sus agentes químicos y sus clasificaciones.

Tipos: peeling superficial y muy superficial

El peeling superficial se debe realizar siempre tras una valoración integral del paciente en consulta, la realización de su historia clínica y una valoración dermatológica. Una vez realizado esto, se debe pautar qué agente químico se va a utilizar, siempre con el conocimiento de sus acciones, es decir, su comportamiento en la evolución terapéutica. Por este motivo, es necesario conocer sus efectos adversos y saber tratar las posibles complicaciones que de ello se pudieran derivar.

La profundidad que alcance el peeling depende de varios factores: el pH de la solución, la sustancia utilizada, su concentración y el tiempo de aplicación, además de la combinación con otras sustancias que puedan producir un efecto sinérgico.

Clasificación de los peelings químicos superficiales

Muy superficiales (estrato córneo):

  • Ácido salicílico 30 %: una o más capas.
  • Ácido glicólico 40 a 50 %: 1 a 2 capas.
  • Solución de Jessner: 1 a 2 capas.
  • Resorcina 20 a 30 %: 5 a 10 minutos.
  • Ácido tricloroacético (TCA) 10 a 25 %: una capa.
  • Tretinoína.
  • Ácido retinoico 6 %: 1 a 6 horas.

Superficiales (epidérmicos, hasta la capa basal):

  • Ácido glicólico 40 a 70 %: 2 a 20 minutos.
  • Ácido mandélico 30 a 50 %: 2 a 30 minutos.
  • Solución de Jessner: 4 a 10 minutos.
  • Resorcina 40 a 50 %: 30 a 60 minutos.
  • Ácido tricloroacético (TCA) 10 a 30 %.
  • Ácido tioglicólico 10 a 20 %: 10 a 30 minutos.

Mecanismo de acción

Los agentes químicos producen un daño terapéutico en la piel, por lo que es importante que el médico conozca la piel del paciente y su capacidad para resistir este daño. Los pacientes con un daño solar extenso pueden requerir peelings químicos medios o profundos, y repetidas aplicaciones para obtener resultados terapéuticos satisfactorios. Por esta razón, hay que realizar una evaluación cuidadosa de los tipos y problemas de piel de cada paciente.

En general, los agentes químicos empleados en la actualidad tienen los siguientes mecanismos de acción y efectos terapéuticos:

  • Eliminación de las capas específicas dañadas y reemplazo con tejido nuevo.
  • Estimulación del crecimiento epidérmico a través de la remoción de la capa cornea.
  • Inducción de una respuesta inflamatoria profunda en el tejido, que provoca necrosis y posterior síntesis de nuevas fibras de colágeno en la dermis.
  • El agente químico en contacto con el exceso de melanina causa una quemadura química controlada. Este es el proceso mediante el cual mejora el aspecto de trastornos de la pigmentación como el melasma.
  • Los agentes químicos comedolíticos liposolubles (ácido glicólico, ácido salicílico, ácido pirúvico, ácido tricloroacético en dosis bajas) disminuyen la cohesión de los queratinocitos en la apertura folicular, facilitando la salida del comedón.

Agentes químicos involucrados en el peeling

Ácido glicólico

Es un alfa hidroxiácido de origen natural como el ácido láctico, ácido cítrico y ácido tartárico. Estos agentes actúan produciendo una epidermólisis en la piel pocos minutos después de la aplicación. Este agente debe ser neutralizado con solución salina o bicarbonato, de lo contrario puede continuar la epidermólisis. El ácido glicólico es un agente disponible en muchas preparaciones. Las concentraciones del 10-70 % son eficaces en fototipos altos.

Ácido láctico

Es un hidroxiácido que actúa inhibiendo la tirosinasa, el grado de inhibición va a depender de la dosis administrada. Sachdeva y Col han demostrado que el ácido láctico puede ser utilizado para el tratamiento de cicatrices de acné y en la mejoría de lesiones tipo melasma.

Ácido pirúvico

Es un agente químico con propiedades antimicrobianas, seborreguladoras y queratolíticas; también, tiene capacidad como estimulante del colágeno y la elastina. Es eficaz para el tratamiento de fotoenvejecimiento, acné, anomalías pigmentarias y cicatrices superficiales.

Ácido mandélico

Es un hidroxiácido, proporciona una penetración uniforme y lenta en la epidermis y en la dermis. Si se combina con ácido salicílico penetra con mayor rapidez. Es eficaz en el tratamiento del acné y sus cicatrices, así como en el del melasma.

Ácido salicílico

Es un betahidroxiácido derivado de la corteza del árbol de sauce. Es un agente lipofílico que produce una descamación de las capas superficiales de la piel y proporciona un efecto comedolítico en el acné vulgar. En concentraciones de 3-5 % funciona como un agente queratolítico y en concentraciones de 20-30 % en solución hidroalcohólica actúa como peeling. Es el más seguro para ser usado en fototipos altos, así lo demuestran las publicaciones de Grimes y Bari et al.

Solución de Jessner

Es una combinación de tres agentes queratolíticos que, gracias a sus propiedades y sinergia, son de utilidad para aclarar la piel: ácido salicílico (14 %), resorcinol (14 %) y ácido láctico (85 %) en una solución hidroalcohólica (95 %). Aunque puede ser utilizado solo para el tratamiento del acné, los estudios de Savoury et al. y Kim et al. han demostrado que la solución de Jessner es más eficaz cuando se combina con otros peelings. La experiencia de estos autores indica que este agente no debe ser utilizado solo para el tratamiento de discromías, sino también para el acné y sus cicatrices.

Tretinoína (ácido transretinoico)

Es un análogo sintético de la vitamina A, el cual se utiliza como terapia tópica para muchas enfermedades de la piel. Se ha demostrado su eficacia en la cicatrización, anomalías pigmentarias y síntesis de colágeno. Existen diferentes concentraciones de tretinoína del 1-10 %. Se suele utilizar después de aplicar algunos peelings como máscara durante un periodo 6-8 h.

Ácido tricloroacético (TCA)

Es un compuesto inorgánico que causa necrosis coagulativa de las células a través de una desnaturalización de las proteínas. El grado de necrosis dependerá de la concentración del TCA, formándose una capa fina blanca en la piel. No está recomendado en fototipos IV-VI por el riesgo de discromías.

Peeling superficial en la dermocosmética

El peeling superficial es un procedimiento que cada vez se hará más popular, por sus bajos riesgos y elevados beneficios para la cosmética de la piel. Las clínicas estéticas, por tanto, cada vez afianzan más su compromiso con ofrecer la mejor atención por parte de los profesionales más capacitados. Si eres un profesional de la fisioterapia y buscas estar al tanto de las últimas herramientas y habilidades de la dermocosmética, debes considerar el programa que desde TECH Universidad Tecnológica hemos preparado para ti. Se trata del Máster en Dermocosmética para Fisioterapeutas, un programa que, además de la titulación, ofrece los contenidos más completos, relevantes y novedosos en esta área.

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Medicamento en investigación


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La fase de tratamiento de un ensayo clínico representa un evento tan importante como lo es el seguimiento posterior, cuyo objetivo principal es el registro de posibles eventos adversos relacionados con el Medicamento en Investigación (MEI). Estas fases de estudio también son elegidas libremente por el paciente a través del consentimiento informado, y todos los datos generados son registrados en el Cuaderno de Recogida de Datos (CRD), para su posterior análisis estadístico y estudio de farmacovigilancia.

Cuando un paciente termina el tratamiento ofrecido en un ensayo clínico, suele tener un seguimiento de seguridad durante 90 días; este período de tiempo empieza tras la última dosis del medicamento en investigación. Abarca pruebas de seguridad, un estudio de los posibles eventos adversos graves y no graves, y su relación o no con el MEI. Este tipo de visitas se realizan tanto si el paciente ha finalizado el tratamiento completo, como si lo ha interrumpido de manera prematura.

En el servicio de urología, los pacientes son citados a consulta para una exploración física, analíticas sistemáticas locales de sangre y orina, y pruebas específicas del promotor como muestras biológicas y cuestionarios de calidad de vida. Este tipo de visitas van enfocadas al registro de supervivencia. Inician tras los 90 días de seguridad, con un período de tiempo variable en función del protocolo. La supervivencia se puede comprobar por visitas presenciales del paciente al centro de salud de atención primaria o a hospitales. Esto por contacto telefónico por parte del coordinador o investigadores del ensayo clínico, o por contacto con el médico actual asignado al paciente.

Evaluaciones de seguridad

Responsabilidades de promotores e investigadores respecto a las notificaciones de control y de seguridad

Las responsabilidades del investigador son:

  • Notificación al promotor de acontecimientos adversos graves.
  • Notificación al promotor de determinados acontecimientos adversos no graves o de resultados de laboratorio anómalos.

Las responsabilidades del promotor son:

  • Registrar los acontecimientos adversos.
  • Notificación a la autoridad nacional competente y al comité ético sobre cualquier sospecha de reacciones adversas graves inesperadas (en adelante, «sospecha de RAGI»); ya sea directamente o a través del módulo de ensayos clínicos de la red Eudravigilance.
  • Notificar a los investigadores.
  • Informe anual de seguridad destinado a la autoridad nacional competente y al comité ético.
  • Sopesar incesantemente los riesgos y beneficios anticipados del ensayo clínico, lo que incluye una evaluación continua de seguridad del medicamento en investigación.
  • Organizar sistemas y procedimientos de funcionamiento normalizados para velar por el cumplimiento de las normas de calidad necesarias en cualquier fase de documentación del caso: recopilación, validación, evaluación, archivo, notificación o seguimiento de los datos.

Manejo de efectos adversos

En el artículo 2 (letra m) de la Directiva 2001/20/CE se define un “acontecimiento adverso” como sigue; “Cualquier incidencia perjudicial en un paciente o sujeto de una investigación clínica tratado con un medicamento. Esto aunque no tenga necesariamente relación causal con dicho tratamiento”. Por tanto, un acontecimiento adverso puede ser cualquier signo (por ejemplo, un resultado de laboratorio anómalo), síntoma o enfermedad de carácter negativo e impensado. Mismo que se relacione temporalmente con la utilización de un medicamento, independientemente de que se considere vinculado a este.

  • Notificación no inmediata: en los casos en los que no se precise una notificación inmediata, el investigador informará de lo acontecido en un plazo adecuado, teniendo en cuenta las particularidades del ensayo y del acontecimiento adverso grave, así como posibles indicaciones en el protocolo o en el manual del investigador.

Manejo de eventos adversos serios o graves (SAE)

En el artículo 2 (letra o) de la Directiva 2001/20/CE se define un “acontecimiento adverso grave” como sigue; “Cualquier acontecimiento adverso o reacción adversa que, a cualquier dosis, produzca la muerte, amenace la vida del sujeto, haga necesaria la hospitalización o la prolongación de esta, produzca invalidez o incapacidad permanente importante, o dé lugar a una anomalía o malformación congénita.”. El investigador debe notificar inmediatamente al promotor cualquier acontecimiento adverso grave. A excepción de los que se hayan determinado en el protocolo o en el manual del investigador como acontecimientos no sujetos a una notificación inmediata.

  • Notificación inmediata e informe de seguimiento: la notificación inmediata debe permitir que el promotor tome las medidas adecuadas. Esto para afrontar los nuevos riesgos que puedan presentarse en un ensayo clínico. Por tanto, el investigador debe comunicar el acontecimiento adverso grave a la mayor brevedad. En cualquier caso, en un plazo inferior a las veinticuatro horas siguientes a tener constancia de dicho acontecimiento. Con el informe de seguimiento, el promotor debe determinar si el acontecimiento adverso grave requiere que vuelvan a sopesarse los riesgos y los beneficios del ensayo clínico. Si el informe inicial no recogía la información pertinente o no se disponía entonces de dicha información.
  • Reacción Adversa Grave Inesperada o RAGI: en el artículo 2 (letra p) de la Directiva 2001/20/ CE se define una “reacción adversa inesperada” como sigue: “Reacción adversa cuya naturaleza o gravedad no corresponde a la información referente al producto (por ejemplo, el manual del investigador, en el caso de un producto en investigación no autorizado, o la ficha técnica del producto, en el caso de un producto autorizado).”

Desenmascaramiento de emergencia del tratamiento asignado

Los ensayos de diseño ciego se basan en el enmascaramiento del tratamiento que se dé al paciente. Esto para lo cual se suele emplear un sistema de aleatorización automático como pueda ser un IVRS (Interactive Voice Response System). A veces, ante una emergencia del paciente, el médico necesita conocer la medicación exacta que el paciente está tomando para poder tratarlo con el fármaco compatible que más beneficio le aporte.

El procedimiento formal es una consulta previa al promotor y seguimiento de las pautas de rotura de ciego propuestas. También puede ocurrir que el paciente necesite asistencia médica inmediata (emergencia inminente) y el clínico no disponga de tiempo suficiente para consultar al promotor previamente. Solo en estas circunstancias está justificado el desenmascaramiento del tratamiento sin consulta previa al promotor, dado que la obligación del investigador es salvaguardar el bienestar del paciente y, en este caso, de su vida siguiendo la buena práctica clínica. Después, el investigador estará obligado a notificar al promotor los hechos acontecidos lo antes posible.

Toxicidades limitantes de dosis

En los ensayos clínicos de fases I y II se suelen estudiar las distintas toxicidades limitantes de dosis, es decir, aquellos efectos secundarios producidos por un medicamento en estudio que van a ser determinantes para administrar una cantidad de fármaco máxima eficaz y tolerada por el paciente. En oncología se han elaborado unas guías clínicas de criterios comunes de toxicidad o CTC en inglés, y en la actualidad, se emplea la versión cinco del documento, efectiva en abril 2018.

Proceso de conformación en farmacia

La investigación en la farmacia es uno de los campos que tiene mayor impacto social y en la salud del ser humano. Es allí donde se realiza el proceso de verificación de cada una de las posibles soluciones a las diferentes afecciones y enfermedades que produce un medicamento. Por esta razón se hace necesario que los profesionales que tienen a cargo esta responsabilidad cuenten con amplio conocimiento en el campo.

TECH Universidad Tecnológica estudia y analiza a diario las necesidades del profesional y la sociedad actual. Con esta recopilación de información se ha construido un amplio portafolio educativo enfocado en el éxito del profesional. Caso ejemplo de ello sucede en su Facultad de Farmacia, donde se encuentran posgrados tales como el Máster en Servicios Profesionales Farmacéuticos Asistenciales en Farmacia Comunitaria y el Máster en Avances en Fitoterapia Aplicada. Sin embargo, para aquellos profesionales que buscan complementar su educación base en el campo del desarrollo de medicamentos, no cabe duda que su mejor elección será optar por el Máster en Dirección y Monitorización de Ensayos Clínicos.

Marcadores postvacunales


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Un antígeno es una sustancia o grupo de sustancias capaces de estimular la producción de una respuesta inmune mediante la producción de anticuerpos. En algunos casos está definido como en el toxoide diftérico o tetánico, aunque en otros es complejo o no está definido completamente como en los virus vivos atenuados. Otro término importante a la hora de hablar sobre marcadores postvacunales es ‘anticuerpo’; el sistema inmune desarrolla defensas contra el antígeno y a raíz de esto se generan los anticuerpos o inmunoglobulinas. Para identificarlos se pueden realizar las siguientes pruebas:

  • Prueba de anticuerpos: detecta los anticuerpos generados por una infección viral específica. Se ejecuta mediante análisis sanguíneo y demuestra si la persona ha sido infectada recientemente o es una infección pasada.
  • Prueba de detección de antígenos virales: esta prueba se efectúa sobre el tejido que puede estar infectado. Se mezcla con la muestra de los anticuerpos, especialmente etiquetados con tinte o marcador, que se adhieren a los antígenos virales.
  • Cultivo viral: se obtiene una muestra de líquido o tejido corporal que se añaden a ciertas células para que desarrolle el virus; el cultivo celular permite el análisis de interacciones entre las células inmunes.
  • Pruebas de detección de ADN o ARN viral: se emplea una muestra de sangre u otro líquido como LCR para detectar material genético de un virus específico.
  • Serología: es el estudio que permite comprobar la presencia de anticuerpos en la sangre. El objetivo de esta prueba es conocer si el sujeto ha estado expuesto o presenta infección de un microorganismo patógeno específico y su capacidad de respuesta; se debe tomar una muestra de sangre del volumen necesario y según la técnica empleada (ELISA, Western blot, IFI, IHA).

Tipos de marcadores vacunales

Existen diversos tipos de marcadores vacunales, los cuales se expondrán a continuación:

  • IgM específica: se encuentra presente en infecciones primarias y en recurrencias clínicas asociadas a una importante afectación sistémica. Las IgM pueden ser de peso molecular 7S o 19S, siendo las primeras las que se detectan en enfermedades no primarias. Los datos de laboratorio son expresados por lo general de forma cualitativa.
  • IgG: los estudios basados en la determinación de las IgG informan de la susceptibilidad a una infección primaria o potencial reactivación, en el curso de una inmunosupresión, la cual aparece precozmente en la infección primaria y sus niveles se incrementan solo en las recurrencias clínicas con relevante afectación sistémica y puede estar presente toda la vida.
    Por otra parte, los resultados del laboratorio se informan de manera cualitativa, semicuantitativa (mediante títulos) o cuantitativa (cuando disponen de estándares que permiten la emisión de resultados en unidades internacionales como en el caso de los VEB y VHB). A su vez, la afinidad de las IgG para neutralizar el antígeno se incrementa de manera progresiva en el curso de una infección primaria, ya que a los seis meses todas las IgG presentan afinidad.
  • IgA: tienen un comportamiento similar a las IgM, aunque están presentes en menor tiempo y cantidad. Su presencia en suero se ha asociado a la infección crónica persistente por un agente vírico. Sin embargo, la dificultad en su detección se debe a los falsos negativos debido al exceso de las IgG.
  • La evaluación de la respuesta humoral: la evaluación de la respuesta humoral se refiere a la detección serológica de la titulación de anticuerpos pre y post-vacunación o mediante la detección de anticuerpos IgM.

Análisis de la respuesta inmune celular

Para el análisis de la respuesta inmune celular se emplean diversas pruebas clínicas y de laboratorio:

  • Intradermorreacción: es una prueba cutánea de sensibilidad tardía que permite evaluar la memoria celular al antígeno y a la vacuna.
  • Nuevos métodos de inmunología celular: la cuantificación de células B, productoras de anticuerpos específicos y las subpoblaciones de linfocitos T se pueden realizar mediante citometría de flujo. En esta se efectúa un marcaje inmunofluorescente y una placa hemolítica.
  • Respuesta linfoproliferativa: consiste en cultivar linfocitos del paciente con el antígeno o vacuna que se quiere evaluar y con varios mitógenos que se emplean como control de inmunoproliferación (estimulación no específica). A su vez, la transformación blástica específica se mide por la capacidad de la vacuna de inducir la proliferación linfocitaria.

Características deseadas en las pruebas de inmunodiagnóstico

Para las pruebas de inmunodiagnóstico las características deseadas son:

  • El empleo de pequeñas cantidades de sangre y reactivo.
  • Que sean sensibles y específicas.
  • Que estén estandarizadas y validadas.
  • Debe ser reproducible.
  • Antígenos inactivados.
  • Que sean sencillas.
  • Equipos y reactivos accesibles y económicos

Evaluación clínica de una vacuna

Para la evaluación clínica de una vacuna se tienen en cuenta los siguientes aspectos:

  • Eficacia: en la vacunación se refiere a los resultados o beneficios para la salud, proporcionados a los individuos cuando se aplica en condiciones ideales. Su evaluación se realiza mediante ensayos clínicos aleatorios y se da en función de su inmunogenicidad o capacidad para generar el tipo adecuado de respuesta inmunitaria del período de duración de la protección conferida y frente al antígeno adecuado.
  • Efectividad: este aspecto hace referencia a los resultados o beneficios para la salud, proporcionados por un programa de vacunación en la población diana. Cuando se administran en condiciones reales, depende de factores como la aceptación y accesibilidad de la población, la pauta correcta, la conservación y la manipulación adecuada.
  • Análisis costo-beneficio: los costos directos e indirectos de la enfermedad con el programa de vacunación se valoran en términos monetarios, lo cual permite la evaluación económica intrínseca del programa al comparar los beneficios económicos con los costos.

Interpretación de los marcadores vacunales

La interpretación de los marcadores vacunales se presenta de la siguiente manera:

Hepatitis

Se recomienda determinar el anticuerpo anti-HBs entre uno y dos meses después de la vacunación completa, para comprobar la seroconversión en determinados grupos de alto riesgo de exposición como hijos de madre portadora, individuos vacunados tras la exposición al virus de la hepatitis B, personal sanitario, dializados, inmunodeprimidos, personas trasplantadas, parejas sexuales de portadores o personas afectadas de hepatitis C crónica. En estos casos, si la medición de anticuerpos anti-HBs es de <10 mUI/ml se administrará una dosis de refuerzo y se medirán de nuevo los anti-HBs a los dos meses.

Solo en el caso de que los anti-HBs sean inferiores a 10 UI/ml se administrarán dos dosis más de vacuna. No obstante, si con estas tres dosis adicionales no se alcanza el nivel de anticuerpos protectores (anti-HBs ≥10 U/l), no se indicarán nuevas series y se considerarán ‘no respondedores’; los no respondedores, en caso de una exposición a VHB, deberán recibir inmunoglobulina específica anti-hepatitis B.

Asimismo, los títulos bajos de anticuerpos frente a VHB que no se hayan realizado entre uno y tres meses después de la vacunación, no indican que no se esté protegido, puesto que los estudios de eficacia vacunal han demostrado que la protección a largo plazo se asocia con el desarrollo de memoria inmune, la cual persiste más allá de la desaparición de los títulos de anticuerpos.

Procedimiento vacunal

El profesional en enfermería debe contar con amplitud de conocimientos en diferentes campos que le permiten aplicar diversas acciones según corresponda. Por esta razón, se hace necesario que el mismo cuente con la especialización adecuada, focalizando sus esfuerzos en un campo puntual. En el caso del área de las vacunas, se debe conocer mucha información relacionada con cada una de las etapas de este proceso.

TECH Universidad Tecnológica actualmente cuenta con un equipo de expertos en diferentes campos, dedicados por completo al desarrollo del conocimiento en el alumnado profesional. En el caso de su Facultad de Enfermería, destacan posgrados tales como el Máster en Neuropsicología Clínica en Enfermería y el Máster en Medicina y Salud Integrativa para Enfermería. Sin embargo, para aquellos profesionales que buscan dominar el campo de la inmunología, no cabe duda que una de sus mejores decisiones será tomar el Máster en Vacunas en Enfermería.

La salud de los trabajadores en situaciones especiales


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En la vida laboral de una persona se producen determinadas circunstancias en salud, de forma temporal en algunos casos y de forma definitiva en otros, van a condicionar la adaptación del trabajador al puesto de trabajo. Y van a requerir la decisión de una serie de medidas concordantes para asegurar la seguridad y estado de bienestar del trabajador en su puesto de trabajo. La salud de los trabajadores en situaciones especiales se debe analizar cuidadosamente, buscando estrategias que permitan evitar problemas de salud en el colaborador.

De tal modo que se encuentran de manera principal dos circunstancias a detallar, una es la situación de embarazo y la protección de este y la otra es el enfermo crónico y su salud laboral. En ambos casos, la enfermera laboral debe permanecer creando un vínculo que favorezca la adaptación y del mismo modo atienda las posibles necesidades que se generen de la adaptación del trabajador.

Protección laboral en el embarazo

La protección de la maternidad en todas sus vertientes siempre se ha considerado como un aspecto esencial para lograr sociedades avanzadas y sostenibles. De hecho, la evolución sanitaria y la implantación de los sistemas de protección social han conseguido en pocas décadas disociar el concepto de maternidad al de una situación de riesgo, tanto para la madre como para el feto. Por otro lado, la defensa de la maternidad ha contribuido a poner en valor la lactancia como un aspecto esencial e inseparable del proceso, adquiriendo una importancia similar a la que se otorga al periodo de gestación.

Si se pretende conseguir una sociedad desarrollada, sin lugar a duda es indiscutible señalar la conveniencia de conciliar el periodo gestacional con la actividad laboral y para que ello sea posible, es muy importante lograr unas condiciones de trabajo compatibles con el embarazo y la lactancia. El número de mujeres que se ha incorporado al mercado laboral en las últimas décadas conlleva que muchas de ellas desarrollen su actividad laboral durante el embarazo y reanuden su actividad profesional en el periodo de lactancia. El trabajo en sí mismo no tiene por qué comportar un riesgo para el proceso reproductivo.

Es decir, trabajo, embarazo y lactancia son, a priori, perfectamente compatibles. El problema surge en aquellos casos en los que la actividad laboral se desarrolla en condiciones que pueden resultar perjudiciales para la salud de la trabajadora, del embrión, del feto o de la capacidad reproductora de esta. El embarazo produce relevantes cambios fisiológicos y psicológicos en la mujer. Estos cambios, en ocasiones, pueden limitar su capacidad funcional. En otras, el trabajo puede suponer riesgos para la futura madre o para el feto. Condiciones de trabajo consideradas aceptables en mujeres no gestantes pueden dejar de serlo cuando se trata de mujeres embarazadas.

Cambios fisiológicos

  • Sistema cardiovascular: incremento de la frecuencia cardiaca y del consumo de oxígeno; la gestación produce un incremento del metabolismo basal (20%), de la frecuencia cardiaca (10-20 ppm), del volumen sanguíneo (25-45%) y del consumo de oxígeno (20- 30%). La mujer tiene una menor capacidad de carga física dinámica durante el estado de gestación. Esta circunstancia puede verse agravada por la disnea y la anemia fisiológica del embarazo.
  • Edema y venas varicosas en las piernas: durante el embarazo se produce una dilatación de las venas sanguíneas para acomodar el aumento del volumen sanguíneo total. Además, disminuye el retorno venoso debido a la presión del útero grávido sobre las venas pélvicas, originando un aumento de la presión venosa en los miembros inferiores. Todo ello contribuye a la aparición de edema y venas varicosas en las piernas, lo que limita la tolerancia a las posturas mantenidas.
  • Hipercoagulación sanguínea y tromboembolismo venoso: los cambios fisiológicos de la gestación determinan un estado de hipercoagulación en la sangre. El tromboembolismo venoso es más frecuente en las mujeres embarazadas que en las no embarazadas de edad similar.
  • Mareos y desmayos: el embarazo puede incrementar el riesgo de mareo o incluso el desmayo o la pérdida repentina del conocimiento. Estos síntomas se atribuyen a la disminución del retorno venoso desde las piernas y a la dilatación de los vasos sanguíneos periféricos.
  • Dimensiones corporales: aumento del peso corporal. Se estima unos 0,3 kg por semana de gestación. Pudiendo alcanzar los 11 o 12 kilos de ganancia de peso total al final del embarazo.
  • Prominencia abdominal: a medida que avanza la gestación, crece la prominencia abdominal aumentando la profundidad del abdomen un promedio de 0,38 cm/semana.

La salud de los trabajadores en situaciones especiales: enfermo crónico y salud laboral

Desde la perspectiva de la promoción de la salud, una buena gestión de la salud en el trabajo buscará como resultados no tan solo evitar los accidentes y las enfermedades laborales y extralaborales, sino también mejorar la salud y bienestar de los trabajadores. Esa actuación debe desarrollarse a lo largo del continuo salud-enfermedad, gestionando:

  • El bienestar de aquellos trabajadores sanos que no presentan factores de riesgo ni enfermedades.
  • El riesgo en aquellos trabajadores con factores de riesgo laborales y/o extralaborales.
  • La demanda de aquellos trabajadores que se encuentran en Incapacidad Temporal por accidente o enfermedad.
  • Enfermedad en trabajadores con enfermedades crónicas.
  • La incapacidad en trabajadores con incapacidad.

En el caso de las enfermedades crónicas, responsables de más de un 25% de los accidentes de trabajo mortales y con tendencia ascendente; las actuaciones desde salud laboral pueden clasificarse en:

  • Gestión del riesgo, ayudando al trabajador a conseguir y mantener hábitos de vida saludables en entornos de trabajo promotores de salud.
  • Adaptación del puesto de trabajo a las necesidades surgidas del diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.
  • Estudio de la compatibilidad de las capacidades funcionales del trabajador con el puesto de trabajo desempeñado antes del diagnóstico y propuesta de medidas para una reintegración eficaz y duradera tanto a nivel organizativo como de adaptación del puesto de trabajo.
  • Evitar accidentes de trabajo relacionados con los efectos de la medicación crónica.
  • Seguimiento del trabajador en el proceso de reintegración.
  • Facilitar la vuelta al trabajo en las mejores condiciones para conseguir el mayor rendimiento posible y evitar las recaídas o abandonos posteriores.

Responsabilidad social

Las enfermedades crónicas como la depresión, las enfermedades cardiovasculares, la diabetes, el VIH o el cáncer se han hecho cada vez más frecuentes y constituyen una carga individual, empresarial y social. La enfermedad crónica empeora la calidad de vida de los afectados. Además, reduce los resultados económicos, incrementa las cuestiones sociales y sanitarias y con frecuencia conduce a la jubilación anticipada.

Aunque en los años recientes se han puesto en marcha diversas actuaciones y se han adoptado iniciativas legislativas en los países europeos, todavía hoy hay un número demasiado elevado de personas que abandonan la actividad laboral a causa de las enfermedades crónicas. Independientemente del tipo de enfermedad crónica, el apartarse de la actividad laboral se plantea como último recurso para el empresario y para el trabajador.

Las razones principales para dicho abandono suelen ser la falta de contrapropuestas efectivas y/o de estrategias de solución. Esto en torno a la gestión de la reintegración y la rehabilitación; o dicho llanamente, la falta de voluntad para confiar e invertir en las competencias y habilidades de las personas con una enfermedad crónica.

Seguridad y salud en el trabajo

Hace algunos años, los índices de enfermedades laborales sobrepasaban los límites permitidos, generando así constante preocupación en el sector de la salud. Debido a ello, se debieron estructurar diferentes medidas que permitían vigilar de cerca los factores que afectaban el bienestar de los colaboradores internos. Por ello, se generaron planes como las pausas activas, la promoción del autocuidado, y muchas otras metodologías establecidas por las empresas. Sin embargo, esto exige un mayor nivel de conocimiento en el profesional de la salud, debiendo el mismo especializarse en el campo laboral.

TECH Universidad Tecnológica se posiciona actualmente como la mayor universidad digital del mundo. Este título se ha logrado mediante el diseño y ampliación constante de múltiples programas dentro de su portafolio educativo. En el caso de su Facultad de Enfermería, se encuentran posgrados tales como el Máster en Vacunas en Enfermería y el Máster en Neuropsicología Clínica en Enfermería. Sin embargo, para aquellos profesionales que buscan complementar su educación base en el campo de la salud en el trabajo, su mejor decisión será optar por el Máster en Enfermería Laboral.

Bioética y derecho en urgencias, emergencias y catástrofes


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El término Bioética se acuñó por primera vez en el año 1971 por un oncólogo llamado V.R. Potter, como resultado del intento de fusionar la Ética (disciplina encargada de juzgar el comportamiento humano) con todos los avances científicos y tecnológicos de la Medicina y la Biología que surgieron sobre todo a partir de los años 60 del siglo pasado, donde la aparición de nuevas situaciones en la práctica médica, en la que no existían precedentes éticos, impuso nuevas consideraciones a la hora de afrontar soluciones a estos nuevos retos. Los problemas que han dado lugar a la bioética y derecho en urgencias, emergencias y catástrofes no han surgido, pues, de una búsqueda mental de principios teóricos del comportamiento, sino que se han planteado a partir de los desarrollos de la Medicina experimental y de la Biotecnología.

Esto sucedió al entrar en confrontación con los valores culturales clásicos y con las transformaciones que se han ido produciendo en la sociedad sobre todo en el último siglo.

La Bioética como disciplina no puede considerarse tanto como una unidad doctrinal cuanto como un conjunto de sistemas doctrinales no siempre compatibles entre sí. Sin embargo, podrían expresarse a través de un conjunto de principios y reglas, que serían las que servirían de base. Esto a la hora de enfrentarse a las situaciones reales planteadas por la vida que pueden abarcar un abanico muy amplio, desde situaciones médicas hospitalarias.

Principios de la bioética

Entre 1974 y 1978, la Comisión del Congreso de EE. UU. encargó un estudio, el denominado Informe Belmont, para intentar lograr un mínimo acuerdo de normas éticas con las que se pueda trabajar a la hora de emitir juicios de valoración sobre el comportamiento ético para “la protección de personas objeto de experimentación biomédica y de la conducta”, que se adoptaron como principios éticos universales sobre los que se fundamenta toda la bioética actual. Estos principios son:

  • Principio de beneficencia: Obliga a ir un poco más allá, a buscar no hacer el mal, sino a hacer el bien al paciente; pero eso sí, el bien del paciente tal y como él lo pueda entender, no como profesionales se concibe, sino tal y como el propio paciente lo quiere.
  • Principio de autonomía: Obliga moralmente a respetar a cada persona en su individualidad, en sus valores, deseos, ilusiones y preferencias. Esta obligación ética está también recogida en la llamada Ley de Autonomía del Paciente, en el estado español.
  • Principio de justicia: Fundamental, pues todas las personas deberían tener el mismo derecho a la utilización de los recursos que una sociedad puede ofrecer.
  • Principio de no maleficencia: Obliga a no hacer daño a los pacientes. Si es necesario hacérselo, a que sea el menor mal necesario para conseguir un mayor bien.

Estos principios son claves para que, a través del denominado “método deliberativo” se pueda dar una solución justa al conflicto bioético planteado; ¿Se puede respetar la negativa de un paciente a un internamiento forzoso o por peligro para la salud pública? ¿Puede no aceptar una orden de NO RCP de un paciente en un accidente de circulación? ¿Se puede limitar la grabación de un medio de información en una atención en la calle?.

Bioética

En ocasiones se pretende que la bioética y el derecho vayan por vías o caminos diferentes, desconociéndose quizás el peligro de hacer tal esfuerzo de exclusión; es decir, todo profesional sanitario que trabaja dentro de una administración pública o entidad privada sanitaria deben cumplir con las previsiones legales y resolver profesionalmente los conflictos jurídicos que se le planteen de acuerdo con el Ordenamiento Jurídico.

Quizás en urgencias, emergencias y catástrofes, a diferencia de otros entornos sanitarios, los conflictos jurídicos y bioéticos adquieren una especial consideración. Mismo como puede ser el caso de los internamientos involuntarios por razón de trastorno psíquico grave; y también por los internamientos por riesgo para la salud pública. Así, interactuando en dichas actuaciones con otros entornos de potestad pública como son los cuerpos y fuerzas de seguridad del estado y los diferentes órganos judiciales.

Estas singularidades obligan, y en línea con uno de los principios de la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias. Mismas que los equipos y soportes de este ámbito incorporen en sus protocolos todas estas variables jurídicas tan especiales que se pueden dar. Además de contar con dichos protocolos, se deben articular procedimientos y vías de colaboración con jueces, magistrados y fiscales.

En este artículo se abordarán de forma breve el consentimiento informado y el derecho de información. Además, todos los aspectos relacionados con la historia clínica (HC), la intimidad y la confidencialidad de los datos sanitarios, y finalmente las cuestiones jurídicas relacionadas con la responsabilidad penal en el contexto asistencial de la urgencia, emergencia y la catástrofe.

Sobre el consentimiento informado y el derecho de información de los pacientes y usuarios

Se considera importante conocer los aspectos básicos del consentimiento informado (CI) y sus límites:

  1. El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los siguientes casos: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente.
  2. El consentimiento escrito del paciente será necesario para cada una de las actuaciones especificadas en el punto anterior de este artículo, dejando a salvo la posibilidad de incorporar anexos y otros datos de carácter general, y tendrá información suficiente sobre el procedimiento de aplicación y sobre sus riesgos.

Límites del consentimiento informado y consentimiento por representación

  1. La renuncia del paciente a recibir información está limitada por el interés de la salud del propio paciente, de terceros, de la colectividad y por las exigencias terapéuticas del caso. Cuando el paciente manifieste expresamente su deseo de no ser informado, se respetará su voluntad haciendo constar su renuncia documentalmente, sin perjuicio de la obtención de su consentimiento previo para la intervención.
  2. Los facultativos podrán llevar a cabo las intervenciones clínicas indispensables en favor de la salud del paciente. Esto sin necesidad de contar con su consentimiento, en los siguientes casos:
    • Cuando existe riesgo para la salud pública a causa de razones sanitarias establecidas por la Ley. Cuando existe riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del enfermo y no es posible conseguir su autorización. Así, consultando, cuando las circunstancias lo permitan, a sus familiares o a las personas vinculadas de hecho a él.
  3. Se otorgará el consentimiento por representación en los siguientes supuestos:
    • Cuando el paciente no sea capaz de tomar decisiones, a criterio del médico responsable de la asistencia, o su estado físico o psíquico no le permita hacerse cargo de su situación.
    • Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
  4. La interrupción voluntaria del embarazo, la práctica de ensayos clínicos y la práctica de técnicas de reproducción humana asistida se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación.
  5. La prestación del consentimiento por representación será adecuada a las circunstancias y proporcionada a las necesidades que haya que atender, siempre en favor del paciente y con respeto a su dignidad personal.

Bioética y derecho en urgencias, emergencias y catástrofes: atención especial en salud

En muchas situaciones el profesional de la salud deberá implementar técnicas que le permitan actuar de manera adecuada. En los casos de emergencia, la atención prioritaria juega un papel crucial. Aquí el mismo deberá realizar la correspondiente evaluación de los daños, categorizando a los pacientes de manera óptima. Para ello, se hace necesario que el mismo tenga pleno conocimiento de los diferentes aspectos que pueden resultar importantes en este campo.

TECH Universidad Tecnológica actualmente desarrolla un amplio portafolio educativo enfocado en el éxito laboral. Dentro del mismo se encuentra su Facultad de Enfermería, donde se desarrollan posgrados tales como el Máster en Enfermería Laboral y el Máster en Vacunas en Enfermería. Sin embargo, para aquellos profesionales que buscan complementar su educación base en el campo de la salud en emergencias, no cabe duda que su mejor decisión será tomar el Máster en Enfermería de Urgencias, Emergencias y Catástrofes.

Diagnóstico diferencial en geriatría


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El diagnóstico diferencial en geriatría es una aproximación estratégica para lograr un correcto diagnóstico en esta población. Toma en cuenta las enfermedades que pueden corresponder a los síntomas del paciente por su grupo etario y relaciona el cuadro clínico del paciente con las probabilidades de padecer ciertas enfermedades. En este artículo trataremos las generalidades de este tipo de diagnóstico.

Diagnóstico fisioterápico

La Confederación Mundial de Fisioterapia en 1999 define el diagnóstico como “el resultado del proceso de razonamiento clínico que puede ser expresado en términos de disfunción del movimiento o contener categorías de deterioro, limitación funcional, capacidad/discapacidad o síndromes”.

Si se acude a la Guía de actos fisioterápicos del ICPFA (Ilustre colegio Profesional de Fisioterapia de Andalucía), por diagnóstico fisioterápico se entiende al proceso de análisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas. Es un proceso de evaluación del pronóstico funcional, cuyas deducciones pueden permitir: establecer un programa de tratamiento en función de las necesidades observadas y escoger el modelo terapéutico apropiado a realizar.

El diagnóstico fisioterápico se diferencia del diagnóstico médico y no se debe pretender reemplazarlo, confirmarlo, ni confrontarse con él, en todo caso complementarlo. Puede facilitar la comunicación interprofesional e intraprofesional a través de un lenguaje común.

Síndromes geriátricos

La salud, como bien se recuerda todos, es un estado de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Sin embargo, en las personas mayores, se tiende más a medir la salud en términos de función.

Una de las características más frecuentes entre las personas mayores es la presencia de enfermedades concomitantes. Aparecen en la misma persona, distintas problemáticas: alteraciones sensoriales, patología osteoarticular, endocrina, cardiorrespiratoria, etc. (el aumento de probabilidad de alta comorbilidad asociado al aumento de la edad). Y como consecuencia, se encuentra con la polifarmacia, que muchas veces es un claro agravante.

Dentro de todas estas características patológicas, se encuentran con unas entidades muy específicas de este grupo de edad: los síndromes geriátricos. Se habla, bajo este concepto genérico, de un conjunto de cuadros, de origen debido a la presencia simultánea de múltiples enfermedades, que gozan de una gran prevalencia entre las personas mayores. Además, dan lugar a una incapacidad, de tipo funcional o social.

Clasificación de los síndromes geriátricos

Existe un consenso más o menos generalizado, para coincidir en enumerar los síndromes geriátricos, como los que se enumeran a continuación:

  • Inmovilidad.
  • Inestabilidad-caídas.
  • Incontinencia urinaria.
  • Deterioro cognitivo.
  • Deshidratación.
  • Úlceras por presión.
  • Malnutrición.
  • Estreñimiento.
  • Fragilidad.
  • Deprivación sensorial.
  • Insomnio.
  • Depresión.
  • Hipotermia.
  • Iatrogenia.

De entre estos, se puede destacar por su relevancia, y sobre todo por su incidencia, cuatro por encima de los demás: inmovilidad, inestabilidad-caídas, incontinencia urinaria y deterioro cognitivo. Todos en general, y éstos en particular, presentan una serie de características que les son comunes:

  • Alta frecuencia.
  • Originan un importante deterioro en cuanto a la calidad de vida.
  • Pueden haber podido ser prevenidas con un adecuado diagnóstico.
  • Para tratarlos, se hace imprescindible, el abordaje interdisciplinar.

Red flags

Podemos definir red flags como aquellos signos y síntomas que alertan una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente.

Cabe destacar que una de las características que van asociadas a la red flags son los falsos positivos. Quizás en el ámbito, dado el mayor grado de comorbilidad, será en el que se den estos falsos positivos, pero, como se ha comentado anteriormente, no se tienen estudios que avalen este extremo y tan solo la experiencia dice que esto sea así. A pesar de ello debe imperar el principio de prudencia y, en el caso de que no se pueda descartar totalmente la red flag, se debe proceder a la derivación del paciente al profesional adecuado.

Cabe decir que, en la mayoría de los casos, la identificación de un síntoma que pueda constituir una red flag no necesariamente quiere decir que lo sea y deba ser considerada como tal. De manera habitual puede ser la combinación de varios de ellos o la presencia de más signos de alerta las que marcarán la derivación del paciente por sospecha de enfermedad grave.

De forma ideal la identificación de la red flag debe realizarse en la valoración. Ésta debe ser exhaustiva y debe, necesariamente, contener en la anamnesis preguntas orientadas a conocer el estado de salud general, antecedentes de enfermedades importantes, caídas, secuelas de patologías antiguas, tomas de medicación.

Valoración de las red flags

A pesar de realizar una correcta valoración esta identificación no siempre es posible. En muchos casos será el seguimiento el que indicará que la sospecha de red flags es correcta o no o se permite la identificación de red flags que han pasado desapercibidas.

Se pueden describir tres situaciones durante el seguimiento:

  1. Que sea un problema grave, pero que al mismo tiempo se combine con un problema mecánico, y que al abordar el problema mecánico haya una mejoría inicial, pero que no se vea respaldada con las siguientes visitas.
  2. Que el problema grave, se comporte como un problema mecánico, y por lo tanto el primer día se diagnostique como tal y se aplique un tratamiento específico, pero se encuentra, que luego no hay una consistencia entre tratamiento y resultado.
  3. Por último, que se tenga una presentación muy llamativa, pero que responda favorablemente al tratamiento, con lo que se puede tener un problema mecánico/musculoesquelético, que parece ser un problema grave.

Se debe también tener en cuenta que existen una serie de condicionantes que se han podido llevar a no haber sido identificadas esta red flags, a pesar de que estas hayan estado presentes desde tiempo antes de llegar a nosotros. Cabe la posibilidad que el paciente no haya dado relevancia a síntomas que ha identificado como normales (presencia de tos, aparición de bultos, manchas.), así como la posibilidad de que haya consultado por alguno de ellos de manera separada y que el/los profesionales no le hayan dado la relevancia necesaria.

Para finalizar, y a modo de conclusión, la identificación de las red flags es indispensable para la práctica clínica pero no se tiene un método para la misma, excepto el conocimiento de las más usuales, la valoración exhaustiva y el seguimiento. También se cree importante hacer hincapié en la necesidad de aplicar el principio de prudencia. En caso de no tener claro si se está ante una serie de red flags o situaciones en las que no se pueda ser capaz de identificar el probable diagnóstico al que se aboque las mismas, se deben derivar para que sean confirmadas o descartadas.

Fisioterapia en la geriatría

El diagnóstico diferencial en geriatría es la principal herramienta del fisioterapeuta para un correcto desempeño de su práctica clínica con esta población. La fisioterapia en la geriatría supone un gran reto para el profesional, ya que se debe enfrentar a diversas situaciones y riesgos terapéuticos que debe abordar con los conocimientos más actualizados y específicos de la especialidad. En TECH Universidad Tecnológica hemos diseñado el Máster en Fisioterapia en Geriatría, un programa de posgrado que cuenta con la última tecnología en aprendizaje digital y te permitirá llevar tu perfil profesional hacia la excelencia.

Si el campo de la fisioterapia es de tu interés, tenemos preparados para ti otros programas de posgrado completos, cómodos y altamente profesionalizantes. Por ejemplo, el Máster en Diagnóstico en Fisioterapia, un programa centrado en esta etapa del tratamiento para dar diagnóstico óptimo y precoz a cada paciente, o el Máster en Fisioterapia en Atención Primaria, enfocado en este entorno de atención que cada vez es más demandado.

Fisiología de la micción


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Comprender la fisiología de la micción, sus implicaciones neurológicas y motoras, es clave para el diagnóstico y óptimo tratamiento de las disfunciones esfinterianas. La fisioterapia ayuda a mejorar pronóstico del paciente y debe contemplarse en todo caso, ya que estas afecciones provocan dificultades en el desempeño de la vida normal del paciente, mucho más si es un paciente deportista. En este artículo daremos un breve resumen de la neurofisiología de la micción.

Los centros superiores

Los centros corticales están a nivel del lóbulo frontal y es el lugar de la percepción. Quiere decir que cuando se siente a nivel de la vejiga una sensación de llenado o de deseo, esa sensación se va a situar a nivel del lóbulo frontal. A partir de esta primera sensación la información será vehiculizada a nivel de los centros subcorticales, aquí se da el llamado relevo y filtro de informaciones. Se toma la decisión: activar o inhibir la vejiga. Si se activa la vejiga, en ese momento se propicia la salida de la orina. Si se inhibe la vejiga, se procede a retener. Es a nivel de los centros subcorticales donde se toman estas decisiones. El núcleo pontino está localizado en el tronco del encéfalo (protuberancia), y se distinguen dos zonas:

  • Núcleo tegmental dorsal, núcleo de Barrington, centro pontino de la micción o región M: recibe aferencias de la vejiga y del área motora del detrusor y de este parten proyecciones eferentes excitatorias hacia el núcleo parasimpático sacro, responsable de la contracción del detrusor e inhibitorias al núcleo simpático.
  • Núcleo tegmental ventral, centro pontino de la continencia región L: de este parten proyecciones que envían impulsos excitatorios hacia las motoneuronas del núcleo somático en la médula sacra, que inerva el esfínter uretral externo y, por tanto, está involucrado en la fase de llenado vesical. Durante la micción, el centro pontino de la micción inhibe el centro pontino de la continencia.

Para activar la vejiga, el influjo será vehiculizado a nivel de los centros del tronco cerebral. Esta es la vía que va a permitir la activación de la vejiga, es decir, la activación de la micción. Para inhibir la vejiga se enviará el influjo sobre los centros cerebelosos y aquí se dará la inhibición de la micción.

Centros medulares

  • Centro simpático: zona metamérica D10-L2, para la vía simpática. Es la vía de la continencia, permite el llenado de la vejiga. El nervio de la vía simpática es el nervio hipogástrico.
  • Centro parasimpático: zona metamérica, S2-S3-S4, este centro es conocido como centro miccional sacro (CMS). Cuando se activa la vía parasimpática se provoca la contracción de la vejiga. El nervio para la vía parasimpática es el nervio pélvico o erector.
  • Centro somático: está situado a nivel S3-S4, si hay recepción a nivel de la vía somática, el intermediario será el nervio pudendo. Se llama a esto el núcleo pudendo motor (NPM), el nervio para la vía somática es el nervio pudendo.
  • Si se hace un corte de la médula la vía somática está en la asta anterior y la parasimpática en las astas posterolaterales. Tienen la misma zona metamérica, pero la localización es diferente, la vía somática es la vía piramidal, situada en las astas anteriores.

Terminaciones y receptores vesicales (efectores)

En reposo, la vejiga está vacía, pero la presión intravesical nunca es 0, siempre hay una presión residual de 10 cm H2O. Si la presión fuera 0 las paredes se podrían pegar. Por lo que siempre hay una presión vesical residual que evita que las paredes se peguen. La vejiga empieza a llenarse a través de los uréteres, se bloquea, por lo que se necesita que la pared se relaje. Así, se envía un influjo positivo sobre los receptores ß adrenérgicos y esto va a provocar que se relaje la pared vesical, por lo que la orina puede comenzar a llenar la vejiga. Esto es lo que se encuentra como primer reflejo, la activación de los ß. En ese momento la vejiga continúa llenándose, se activan entonces los adrenérgicos que permiten el cierre del cuello vesical y el esfínter liso. Se entra en la fase de continencia.

El control se produce a través de la vía somática, que va a permitir la continencia, pero también la micción. Los receptores que van a informar del llenado de la vejiga son los receptores de la vía parasimpática. La vía parasimpática tiene, por tanto, una doble función: sensibilidad en el interior de la vejiga y contracción de la vejiga. Los dos primeros estadios -la activación de ß y de a- son reflejos innatos, se nace con estos reflejos no son aprendidos, ya están programados. Mahony describió 12 reflejos miccionales, uno de los más interesantes para la reeducación es el reflejo A3 que consiste en que, para inhibir la contracción de la vejiga, debemos hacer una contracción del periné.

Es necesario aprender a utilizar esta inhibición. En los bebés este reflejo no está presente, gracias a la adquisición de este reflejo se aprende a ser continentes. En algunos niños esta adquisición es mucho más tardía de lo normal, la adquisición de la continencia se produce entre los 3 y 4 años, diurna y nocturna, los más precoces pueden estar entre el año y medio y hasta los 5 años no se habla de patología. Este reflejo que se aprende de niños ahora es automático en la mayoría de las personas, no obstante, en algún caso se hace de manera voluntaria.

Fase de llenado

Para que la vejiga se llene se produce una presión positiva sobre los receptores ß en la vejiga. En el cuello vesical se produce una acción positiva sobre los receptores a, lo que permite cerrar la musculatura lisa. Si en esa fase de llenado se aumenta la presión intraabdominal (por ejemplo, al toser o saltar), se necesita del cierre esfinteriano que vendrá por la vía somática, lo que produce una acción positiva sobre el esfínter estriado.

Fase de micción/vaciado

La información parte de la vía parasimpática del núcleo pélvico asciende hasta el nivel de la zona frontal donde se tiene la sensación de deseo. Si se está de acuerdo se micciona. Para poder realizar la acción se debe inhibir la vía simpática y activar la vía parasimpática. Hay una reacción inhibitoria sobre los receptores ß y a. Se provoca una acción positiva sobre las terminaciones colinérgicas, lo que va a provocar la contracción de la vejiga. Es el momento de que los esfínteres liso y estriado se abran para tener una acción inhibitoria también sobre la vía somática, porque se debe relajar la musculatura estriada para poder miccionar.

Fisiología de la micción y deporte

En el deporte, la fisioterapia deportiva es la especialidad encargada de tratar los problemas relacionados con la fisiología de la micción. Por suerte, los últimos avances técnicos y científicos en la materia han dado con terapias aplicadas muy exitosas para todas las afecciones a las que se enfrenta el deportista. Dada la dificultad de consultar todas las fuentes para actualizar los conocimientos, desde TECH Universidad Tecnológica hemos diseñado el Máster en Fisioterapia Deportiva. Es un programa único, con alta demanda en el mercado, que reúne los conocimientos actualizados que todo profesional interesado debe conocer para desempeñarse con éxito en esta área.

En relación a la fisioterapia y el deporte, tenemos para ti el Máster en Entrenamiento de Fuerza en el Rendimiento Deportivo para Fisioterapeutas, un programa altamente especializado que se enfoca en un correcto entrenamiento clínico de la fuerza, la prevención y el tratamiento de los riesgos subsecuentes. Contamos también con el Máster en Medicina Hiperbárica para Fisioterapeutas, que se centra en dar una capacitación completa sobre los tratamientos de oxigenación hiperbárica para aplicarlos a la praxis del día a día.

Gestión deportiva en España


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La gestión deportiva en España tiene un funcionamiento regulado por estatutos legales, modos de gestión y modelos de participación por parte de las Administraciones Públicas. Para profundizar en el tema, es necesario conocer cada uno de estos elementos, ya que así se tendrá claro el punto de partida para dirigir entidades deportivas, las posibilidades, y el tipo de gestión a realizar de acuerdo con cada caso particular.

Gestión deportiva

La gestión deportiva en España genera diversos efectos en los territorios donde se organizan dependiendo del modo en que se impliquen las Administraciones Públicas. Para ello, se debe tener presente si es necesario construir y/o utilizar infraestructuras de carácter público, qué medidas de seguridad se implementarán en relación con el número de asistentes, así como otras medidas sobre salubridad, transporte, acceso a las instalaciones, limitación del tráfico en las zonas cercanas al acontecimiento deportivo, entre otras. Todo ello hace que la decisión de organizar y gestionar este tipo de eventos sea en muchas ocasiones una propuesta de carácter político.

Así, hay distintos modos de gestión de los servicios públicos de las Administraciones Locales y sus características. En particular, hay tanto modos de gestión directa como modos de gestión indirecta regulados en el artículo 85 de la Ley 7/1985, de 2 de abril, reguladora de las Bases del Régimen Local (LRBRL) y otros modos no establecidos en el precitado artículo.

También se pueden clasificar los modelos en función del grado de afección de las Administraciones Públicas en el acontecimiento deportivo, como son:

  • Eventos deportivos organizados por empresas de carácter privado y fomentados de algún modo por la administración local de turno.
  • Eventos deportivos organizados por empresas de carácter privado y fomentados de algún modo por la Administración autonómica competente.
  • Eventos deportivos organizados por empresas de carácter privado y fomentados de algún modo por la Administración del Estado.
  • Eventos deportivos organizados exclusivamente por administraciones públicas o entidades adscritas a aquéllas.

Estatutos de autonomía

Cada comunidad autónoma puede tener atribuido en sus propios Estatutos de Autonomía aquellas competencias sobre la promoción del deporte “para todos”, así como del uso del ocio de forma adecuada, e incluso aquellas competencias en relación con puertos y aeropuertos deportivos. En el supuesto de que los Estatutos de Autonomía no otorgaran las competencias precitadas a la Comunidad Autónoma correspondiente, sería el Estado el competente. Si se desciende al nivel local, los municipios son competentes en la gestión de instalaciones deportivas de titularidad pública.

Ahora bien, debe quedar claro que la gestión y organización de acontecimientos deportivos es una de las competencias que se ejerce en el régimen de concurrencia entre las Administraciones Públicas, pues el artículo 43.3 de la constitución española no distingue sus niveles, sino que obliga a promocionar y fomentar el deporte a los poderes públicos, sin particularizar.

Modos de gestión: directa e indirecta

El artículo 85.2 LRBRL establece un listado no limitativo relacionado, primero, con gestión directa:

  • Gestión por la propia Entidad Local.
  • Organismo autónomo local.
  • Entidad pública empresarial local.
  • Sociedad mercantil local, cuyo capital social sea de titularidad pública.

Por su parte, sobre gestión indirecta, hay que acudir a la Ley de Contratos del Sector Público para conocer las opciones, es decir, la concesión de obras y la concesión de servicios, no pudiendo ser de duración indefinida.

Cuando se hace referencia a la gestión directa significa que proviene de una corporación local o personificada, siempre y cuando sean pertenecientes y/o participadas de forma exclusiva por la entidad local correspondiente. Sin embargo, cuando participa un particular en la gestión, deja de ser directa para convertirse en indirecta, definida en la norma como aquella a través de la cual “una administración pública encomienda a una persona, natural o jurídica, la gestión de un servicio cuya prestación ha sido asumida como propia por la administración encomendante”.

De forma adicional, la LRBRL dispone otras dos formas de gestión directa descentralizada: Una primera opción destacada en el artículo 85 bis, en cuanto se dispone la posibilidad de gestionar de modo directo a través de organismos autónomos locales y entidades públicas empresariales locales. Una segunda opción señalada en el artículo 85 ter de la LRBRL se refiere a la posibilidad de crear sociedades mercantiles locales.

Otros modos de gestión

La Administración Local se caracteriza por su capacidad de autoorganización, por lo que los modos de gestión no se limitan a los delimitados en los artículos 85, 85 bis y 85 ter de la LRBRL, sino que caben otras fórmulas:

  • Mancomunidad: una asociación voluntaria de municipios que tienen por objeto “la ejecución de obras en común y servicios determinados”. Así, de acuerdo con el artículo 4.3. de la LRBRL, se les atribuye personalidad jurídica propia para poder realizar determinadas potestades: reglamentaria, tributaria, expropiatoria, ejecución forzosa, sancionadora y prelatoria de créditos.
  • Consorcio: se caracteriza por dar la oportunidad de integrar administraciones públicas de distintos grados territoriales (local, autonómico y/o estatal).
  • Fundación: “para fines de interés general”, caracterizadas por ser no lucrativas y conformadas a partir de aportaciones patrimoniales de sus fundadores cuyo destino es lograr fines de interés general.
  • Asociación: sin ánimo de lucro, de carácter privado. A nivel estatal se encuentra ADO (la Asociación de Deportes Olímpicos, formada por el CSD, RTVE y el COE).
  • Contratos de servicios deportivos: de acuerdo con el artículo 17 de la LCSP se definen como aquellos “cuyo objeto son prestaciones consistentes en el desarrollo de una actividad o dirigidas a la obtención de un resultado distinto de una obra o un suministro, incluyendo aquellos en que el adjudicatario se obligue a ejecutar el servicio de forma sucesiva y por precio unitario. No podrán ser objeto de estos contratos los servicios que impliquen ejercicio de la autoridad inherente a los poderes públicos”.
  • Las actividades sobre las que conviene externalizar, que son (según Villaluenga A):
    • Aquellas intensivas en utilización de recursos de capital o producción.
    • Aquellas desarrolladas por especialistas.
    • Aquellas con modelos de trabajo muy fluctuantes.
    • Aquellas sometidas a un mercado muy cambiante y en las que es muy costoso reclutar, contratar, instruir y retener al personal.
    • Aquellas que precisan de una tecnología muy variable que requiere fuertes inversiones económicas.
    • Aquellas temporales o esporádicas que requieren inversión en medios técnicos.
  • Patrocinio: a través del contrato de patrocinio deportivo.
  • Cesión demanial: cesión de bienes de dominio público a clubes y otras entidades deportivas.

Aprender más sobre gestión deportiva en España

En la dirección de entidades deportivas es necesario juntar conocimientos multidisciplinares, además de liderazgo, para llegar al éxito. Entre estos conocimientos no solamente se encuentran los jurídicos, normativos o administrativos, sino también sobre fisiatría, psicología y medicina. Por lo tanto, encontrar espacios académicos para especializarse en este ámbito es difícil. Pensando en ello, desde TECH Universidad Tecnológica tenemos nuestro MBA en Dirección de Entidades Deportivas, el programa perfecto para ti. En este programa conocerás todas las áreas que impactan en el campo de la gestión deportiva, especialmente desde la fisioterapia, y con ello potenciarás tu perfil profesional.

Nuestro catálogo de programas de alto nivel posgradual es amplio. Por eso, también te ofrecemos nuestro Máster en Diagnóstico en Fisioterapia, un programa actualizado y completo que te ayudará a conseguir un elevado conocimiento en el diagnóstico de cualquier tipo de paciente y patología. Si lo prefieres, contamos con un Máster en Ecografía Músculo-Esquelética en Fisioterapia, que se enfoca en las últimas novedades tecnológicas y científicas del uso de las herramientas ecográficas para el sistema músculo-esquelético.