Fisioterapia en atención primaria

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Presentar las características generales de la Unidad de Fisioterapia en Atención Primaria es uno de los primeros objetivos de los docentes a la hora de enseñar el funcionamiento y los engranajes de los sistemas de emergencia. Aquí se describen una serie de principios fácilmente asumibles en la práctica clínica que pueden llevar a un mejor manejo del paciente junto con una mayor probabilidad de éxito en los tratamientos.

El servicio de fisioterapia en Atención Primaria tiene como objetivo la prevención y promoción de la salud, además del tratamiento de afectaciones ya presentes en el paciente.

Por lo tanto, la población que puede verse beneficiada de los programas de la unidad es aquella que presenta factores de riesgo para una determinada patología, pero que aún no la han desarrollado. También puede aplicarse a aquellos que sí presentan la patología, ya sea un proceso agudo o crónico.

Esta atención puede ser tanto en las salas habilitadas dentro de los centros de salud como en los domicilios de los pacientes. La elección del lugar de tratamiento depende de las características de cada paciente, de la organización general de las unidades de cada CC.AA. o de la organización interna de la unidad.

Historia del modelo biopsicosocial

Hasta 1977, el modelo que primaba en la mayoría de países era el modelo biomédico. Este se basaba en ver la enfermedad y la patología como algo aislado y simplificado.

Se buscaba una relación causa-efecto directa. No se tenía en cuenta la inmensa cantidad de factores que pueden intervenir en una patología. La causa de la enfermedad era una única y los profesionales desarrollaban su función en un campo muy delimitado. Tampoco se planteaba desde las bases del sistema una valoración holística del paciente en el que se incluyera el estudio de factores que intervinieran en su aparición.

Existían preguntas sin respuesta clara, sobretodo aquellas en las que, llevándose a cabo un mismo tratamiento en una patología a priori similar, los resultados eran tan dispares entre pacientes.

Por ende surge una idea crítica con el sistema, ya que a pesar de haber generado grandes avances en cuanto a tratamientos biológicos del paciente, seguían existiendo procesos sin respuestas y sin vías alternativas de estudio. Esto debido a que no se valoraban otros posibles campos que no fueran el campo biológico.

Engel, psiquiatra estadounidense, estaba en desacuerdo con el modelo y la forma de abordar la enfermedad del paciente. Por ello plantea en 1977 el modelo biopsicosocial. Principalmente, este modelo se basaba en la idea de que la enfermedad provenía de alteraciones multifactoriales en cualquiera de las siguientes 3 dimensiones: biológica, psicológica y social. De esta manera, se plantea un nuevo escenario en el que la dimensión biológica cede parte de su importancia a otros factores relacionados con el entorno o psiquis del paciente.

Monismo frente al dualismo

Engel estaba en lo cierto al asociar la psiquis con lo orgánico. A los que seguían su modelo se les denominaba “dualistas” y a los que no, “monistas”. Ello supone una clasificación demasiado global, por lo que, Popper y Eccles distinguen subtipos dentro de cada familia.

Monismo fisicalista

Se fundamenta en que todas las enfermedades son provocadas por una disfunción corporal. La conciencia se forja por fenómenos físicos y somáticos, no existiendo evidencia de la diferencia entre cerebro y mente.

La actividad del tejido neuronal está influenciada únicamente por las conexiones fisicoquímicas y las actividades eléctricas. Existiría una variante (el monismo neutral) la cual no niega el factor mental, pero lo deriva siempre de los fenómenos físicos.

Monismo idealista

Se basan en que las afectaciones de la mente son las responsables de las alteraciones corporales y enfermedades. Esto debido a que representan al espíritu. La mente es la responsable de todo y, por lo tanto, defienden que con tratamientos de esta, pueden dar solución a cualquier alteración. Algunos defensores del modelo biopsicosocial y, por supuesto, de la medicina alternativa, han caído en estos principios.

Dualismo paralelista

Propio de Descartes. Se defiende que cuerpo y mente pertenecen a mundos paralelos con influencia entre ellos. Por ejemplo, en una depresión se puede tratar el cuerpo mediante antidepresivos, pero si la mente no recibe su tratamiento específico la enfermedad será recurrente. Según la teoría paralelista, la medicina puede tener un efecto temporal si no se trabaja de forma paralela la mente.

Dualismo interaccionista

Es una versión moderna defendida por Popper y Eccles. Se ve al ser humano como una interacción constante entre el componente orgánico y el psíquico. Allí hay, a su vez, una división en la psiquis. Existe una parte programada y otra parte que interpreta ese programa (por ejemplo, el percibir un olor sería algo programado y valorar si a la persona le gusta sería interpretativo). En cuanto a las enfermedades, las clasifica según si se derivan en componente biológico, psicosocial y una gran variedad en la mezcla de ambas.

Teoría general de sistemas de Bertalanffy

Bertalanffy fue uno de los primeros en tener una visión integradora de todos los sistemas que influyen en la salud. Se introdujo el concepto de biología “organicista”, mediante el cual se daba una idea de que el organismo estaba en constante cambio. Lo anterior debido a las interacciones que tenía con los sistemas presentes en su entorno.

Este biólogo vio en la naturaleza y en los sistemas sociales ejemplos donde apoyar su teoría. La biosfera y el organismo humano están formados por multitud de elementos diferentes. Todos interfieren entre sí para generar una matriz dependiente a su vez de todos ellos. Sucede lo mismo en la sociedad, donde cada persona o grupo social realiza una determinada función y no supone una simple suma de personas, sino que hay una interconexión entre ellas que teje una estructura. De allí surgen estos conceptos:

• Entropía: tendencia al desgaste de la jerarquía y de la organización del sistema. Esto es común que suceda con el paso del tiempo y va evolucionando hacia un desmembramiento de la estructura general. Pierde las interconexiones y da paso a formas más sencillas y autónomas de organización.
• Homeostasia: estado de equilibrio que tienen los organismos y que es obtenido gracias a un mecanismo de control que regula los intercambios de materia y energía.
• Medio ambiente: objetos y situaciones que pueden generar cambios en la dinámica del sistema.

En función de si el intercambio se produce con el medio o no, se diferencian dos sistemas:

1. Abierto: existe un intercambio de materia y energía de forma constante con el ambiente. Por lo tanto, están en continua adaptación.
2. Cerrado: no existe intercambio de materia y energía con el entorno. Por lo tanto, los acontecimientos son previsibles y estructurados.

Proceso salud-enfermedad

Definiciones según la OMS

• Salud: “Estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
• Enfermedad: “Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya evolución es más o menos previsible”.

Papel del profesional sanitario

1. Contextos sociales: aspectos culturales, económicos, laborales, enmarcación geográfica, etc.
2. Marco psicológico: depresiones, ansiedades, lutos, miedos, padecimientos, etc.
3. Aspectos biológicos: alteraciones en el estado y la funcionalidad de una o varias estructuras corporales (visceral, músculo-esquelético, etc).

Algunos aspectos que se pueden trabajar en el camino de un abordaje más completo del paciente son:

1. Trabajo en equipo, el profesional debe conocer cuáles son las funciones del resto de compañeros del equipo. El objetivo es dar una atención sanitaria completa.
2. Considerar el factor psicológico como elemental en consulta. Promover una buena relación profesional-paciente genera beneficios emocionales para el sujeto y aumenta las posibilidades de cumplir con las recomendaciones necesarias. Acciones como no obviar sus necesidades de información o hacerle sentir partícipe de las decisiones tomadas en consulta son algunos aspectos que pueden servir de ayuda.
3. Recoger información sobre aspectos sociales que puedan influir en el estado de salud. Trabajando en las modificaciones de estilos de vida no saludables que cronifiquen el proceso del paciente.
4. Aceptar que los procesos de diagnóstico pueden no reportar datos objetivos o que los tratamientos realizados no generen los resultados deseados. Puede ser debido a los factores que no controlan los profesionales sanitarios.

Homeostasis familiar

Se podría hablar de una homeostasis familiar en la que exista un equilibrio entre un filtrado de la información y una ayuda para interpretarla. No hay prejuicio de la adaptación que necesita tener el sujeto en sus diferentes entornos y contextos. Así se logra una correcta maduración de la visión personal de la enfermedad y la salud.

Los factores a nivel familiar se pueden agrupar en estos cuatro niveles. Todos influyen en el sujeto y se entrelazan con algunos factores sociales:

• Estructura familiar como puede ser el número de miembros y las características de cada uno de ellos (metas, rol dentro del grupo, edad y situación evolutiva en la que se encuentre, credo y nivel cultural, comunicación y relación de cada uno con el resto).
• Acontecimientos estresantes que alteren la dinámica de forma temporal o permanente (fallecimientos, separaciones, problemas económicos o judiciales y enfermedades).
• Modificaciones en las relaciones sociales asociadas a la familia.
• Recursos disponibles.

Deficiencia, discapacidad y minusvalía

En el 2001, la OMS celebra la Asamblea Mundial de la Salud 54. En ella se sustituye la antigua Clasificación Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM-2) de la segunda edición por la Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud (CIF).

Esta nueva clasificación se basa en la visión de salud como la interacción entre el cuerpo, el individuo y la sociedad en la que se encuentra.

• Deficiencia: “Toda pérdida o anormalidad de una estructura o función psicológica, fisiológica o anatómica. Las deficiencias son trastornos en cualquier órgano e incluyen defectos en extremidades, órganos u otras estructuras corporales, así como en alguna función mental, o la pérdida de alguno de estos órganos o funciones”.
• Discapacidad: “Restricción o falta (debido a una deficiencia) de la capacidad para realizar una actividad en la forma o dentro del margen que se consideran normales para un ser humano. Engloba las limitaciones funcionales o las restricciones para realizar una actividad que resultan de una deficiencia”.
• Minusvalía: “Situación desventajosa para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o discapacidad, que lo limita o le impide desempeñar una función considerada normal en su caso (dependiendo de la edad, del género, factores sociales y/o culturales)”.

Influencia en la relación asistencial

En el sistema sanitario se trabaja por un modelo cada vez más completo, fomentando una relación asistencial entre el profesional y el paciente diferente. Las terapias realizadas en situaciones de enfermedad se van a sumar políticas de prevención y promoción de la salud.

De esta forma aumenta el abanico de elementos y situaciones a trabajar. Pero, en este caso, el paciente participa de forma activa en el proceso y, junto a la tutela del profesional, va a afrontar las alteraciones en su estado de salud de una manera más completa y seguramente más efectiva.

Evolución de la relación asistencias

Tradicionalmente el principio de beneficencia (busca el beneficio sobre el paciente de los actos médicos) dominaba la relación asistencial. El sanitario prácticamente era el único con capacidad para una decisión terapéutica. De esta forma, el modelo se centraba prácticamente en la figura del sanitario.

Con la socialización del sistema sanitario se añadió el principio de justicia, o más bien justicia distributiva (“distribución imparcial, equitativa y apropiada en la sociedad, determinada por normas justificadas que estructuran los términos de la cooperación social”). Más tarde se añadió el principio de autonomía (el cuál es respetado cuando se le reconoce al paciente el derecho a elegir y llevar a cabo acciones basadas en sus valores o creencias).

Por otro lado, la llegada de las nuevas tecnologías y el aumento de las fuentes de información han disminuido la desigualdad de información entre paciente y sanitario. En 1989, Stewart y Roter plantean cuatro escenarios de interacción entre sanitarios y pacientes:

• Mutua: ambos tienen un alto grado de control y hay un reparto más igualitario.
• Ausente: ambos tienen un bajo grado de control y tienden al desentendimiento.
• Consumista: si el paciente entiende la salud como un bien de consumo y el sanitario pierde el control.
• Paternalista: si el profesional mantiene el control en detrimento del paciente.
• Orientada al paciente: se basa principalmente en la toma de decisiones de forma conjunta. El profesional plantea las diferentes opciones, orienta al paciente y este tiene libertad de elegir.
• Técnica: se podría ver como una interacción derivada del modelo médico. La transmisión de la información solo se da en una única dirección. El profesional aporta conocimientos teóricos sin una valoración del contexto del sujeto.

Relación asistencial en atención primaria

El proceso asistencial a este nivel se caracteriza por la vertiente científica de cada una de las distintas ramas y por el vínculo personal entre el profesional, el paciente y el entorno de este.

Se entiende esta relación como un proceso abierto en constante cambio. Es influenciado en gran medida por esa relación de confianza mutua pacienteprofesional, la cual a su vez va directamente relacionada con las expectativas de éxito del proceso y el grado de participación del sujeto.

Concretamente en fisioterapia, ese vínculo adquiere mayor importancia aún. A menudo el profesional se encuentra más cerca del paciente tanto mental como físicamente. El fisioterapeuta, por su dinámica de trabajo, puede tener una continuidad asistencial más prolongada y presencial que otras especialidades. Esto, sumado a que gran parte de los procesos en Atención Primaria son de carácter crónico, hacen que haya más posibilidades de estrechar el nexo profesional-paciente.

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