Recién nacido normal

En la actualidad, la asistencia al recién nacido normal ha variado. Si todo acontece con normalidad, el neonatólogo (que suele estar presente en el parto) no actúa ni aplica técnicas de atención al paciente infantil. Los protagonistas son la madre y el bebé. Es por ello que cada vez se lleva a cabo en los paritorios el contacto piel con piel, lo cual es fundamental para favorecer diferentes mecanismos naturales desde los primeros minutos de vida.

Asistencia en el paritorio

El contacto piel con piel es fundamental para mantener por conducción la temperatura corporal del niño. Por otro lado, se aumenta el vínculo madre-hijo y se favorece la instauración precoz de la lactancia materna que debe de ser iniciada desde los primeros minutos de vida. Para el contacto piel con piel recomendamos:

• Niño desnudo sobre el pecho o abdomen materno.
• No lavar al neonato en el paritorio. Secarlo sobre la madre con paños precalentados pararetirar la sangre, meconio o líquido amniótico procurando no eliminar el vérmix caseoso que es un material graso blanquecino que cubre el cuerpo del recién nacido.
• Ponerle gorrito y opción a pañal si la madre quiere.
• Test de APGAR al minuto y 5 minutos.
• Pinzar el cordón umbilical.
• Identificar al RN sin separarlo de la madre.
• Mantenerlo en este estado durante 50 minutos.
• Posponer peso, profilaxis, exploración, etc.

El pinzamiento del cordón umbilical se puede hacer desde los 45 segundos de vida o hasta que deje de latir. Dependerá de la costumbre de cada obstetra, pero deberemos tener en cuenta que si se tarda mucho en cortarlo, el riesgo de poliglobulia y de ictericia secundaria es mayor. Pero como el riesgo no es muy elevado, muchos obstetras se decantan por cortar el cordón cuando este deja de latir. Se obtendrá una muestra de sangre de cordón para realización de gasometría. Eventualmente se puede realizar una pulsoximetría para comprobar que la saturación de oxígeno se corresponde con una correcta adaptación inmediata a la vida extrauterina. Se acepta que una saturación adecuada por encima del 95% respirando aire ambiental.

Profilaxis

Una vez estabilizado se procede a la profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido (EHR) con una dosis de 1 mg de vitamina K intramuscular. No existe evidencia de que la vitamina K administrada por vía oral sea efectiva. En todo caso, requerirá varias dosis para asegurarnos de su absorción. La EHR ocasiona un cuadro de hemorragias digestivas con hematemesis y melenas que en el caso extremo podría ocasionar una hemorragia cerebral. La vitamina K se sintetiza al iniciar la alimentación y se debe de administrar al nacimiento ya que durante las primeras horas de vida el neonato toma poco alimento.

En el paritorio se realiza la profilaxis de la oftalmía neonatal mediante la aplicación única de una pomada oftálmica de eritromicina al 0,5% de tetraciclina al 1%, en cada ojo, aunque la mejor profilaxis es la detección y tratamiento en la gestante del gonococo y de la Clamydia Trachomatis.

Una vez seccionado el cordón, se aplicará en el muñón una solución del clorhexidina hidroalcohólica al 0,05% o en su defecto alcohol al 70%. Se desaconsejan los antisépticos iodados por la probabilidad de producir una elevación transitoria de la TSH con la consiguiente alteración de las pruebas de despistaje de hipotiroidismo congénito.

Grupos sanguíneos

Si la madre es Rh negativa, se le realizará la determinación del grupo sanguíneo y del factor Rh. Si el neonato es Rh positivo, habrá que administrar a la madre una gamma globulina anti D para prevenir la isoinmunización anti D en embarazos posteriores. Por otro lado, aconsejamos también su realización en caso de posibilidad de estancia corta en la maternidad. Si la madre es grupo sanguíneo O por la posibilidad de que el neonato sea A, B o AB, por vigilar la posibilidad de una isoinmunización ABO.

Identificación

Antes de pasar a la planta de maternidad, se debe de realizar la identificación del recién nacido. Cada hospital tiene sus normas, pero lo normal es que se tome la huella del pie del recién nacido y la del dedo índice de la madres. Además se le pone una pulsera identificativa a ambos. En muchos centros, la pinza del cordón umbilical va numerada con el mismo número que las pulseras. Este trámite se debe de realizar en el paritorio en presencia de la madre o del padre y se deberá mantener hasta el alta de la maternidad. En algunas maternidades realizan una toma de sangre de cordón obtenida en el momento de separar la placenta al cortarse el cordón umbilical. Tiene el consentimiento informado de los padres para la identificación genética del recién nacido, en caso de duda, mediante el análisis de los fragmentos STR de los cromosomas.

Exploración física del recién nacido

Vamos a ir explorando por aparatos para ver de forma adecuada todas las posibles alteraciones y manifestaciones patológicas y no patológicas que presenta el recién nacido durante los primeros días de vida.

Una vez pasado el momento del parto, debe primar el contacto piel con piel. Tanto la madre como el bebé se van descubriendo y este último, de forma natural, busca el pecho materno para prenderse de él. De esta forma inicia lo que los pediatras consideramos mejor para la nutrición del lactante que no es otra cosa que la lactancia materna. Posteriormente, y tras un tiempo adecuado de contacto, le realizaremos las prácticas habituales de profilaxis ocular, administración de vitamina K y somatometría para pasarlo a la cuna en la que reposará por primera vez separado del contacto de su madre.

En esa primera hora el neonato estará muy activo y alerta, tal vez descubriendo lo que le rodea. Es en ese momento en el que invitaremos a la madre a que comparta su cama con su hijo y siga poniéndoselo al pecho. Pasada esa primera hora, el bebé entra en una fase de letargo que le puede durar algunas horas; es normal. Luego irá poco a poco marcando sus pautas de alimentación que siempre debe de ser a demanda, respetando si se produce, su pausa nocturna.

Problemas habituales

En el periodo neonatal inmediato es fundamental vigilar tres cosas:

1. Temperatura corporal: es normal que presenten una hipotermia al estar su sistema termorregulador empezando a funcionar. Vigilar posible cianosis acra y quejido que nos alertarán hacia este problema. Recomendamos, demás de abrigarlo con gorrito y manoplas, el cubrirlo con mantitas. Si fuera necesario, utilizar alguna bolsa de agua caliente sobre la ropa vigilando la temperatura de la misma para evitar que el niño se queme. Si a pesar de estas medidas la temperatura corporal no sube de 35oc, será necesario poner al neonato en incubadora durante unas horas hasta conseguir su control estable de temperatura.
2. Por otro lado, debido a que habitualmente a los neonatos no se les aspira en el paritorio a no ser que lo precisen, es habitual que durante las primeras horas de vida presenten algún vómito de secreciones intestinales o flemas de vías altas. Precisan de observación ya que en algunos casos pueden taponar la vía aérea y producir alguna crisis de apnea con la cianosis correspondiente. Por ello recomendamos poner al neonato en decúbito supino con la cabeza ladeada para que, en el caso de vomitar, no se produzca la aspiración de las secreciones.
3. Si la madre es portadora del estreptococo grupo B en las muestras de ano y/o vagina, el parto ha sido vaginal o por cesárea con rotura prematura de membranas y existe una ausencia de tratamiento a la madre previo al parto, deberemos de observar clínicamente al neonato y realizarle control de fórmula leucocitaria, PCR y procalcitonina para un posible diagnóstico precoz de una sepsis por este germen. Cursa con una gran morvi-mortalidad en el neonato afecto.
4. Las alteraciones metabólicas tipo hipoglucemia e hipocalcemia se suelen iniciar en estas primeras horas de vida. Se manifiestan por un cuadro más o menos intenso de tremulaciones. Detectarlas a tiempo es fundamental para evitar posible complicaciones secundarias a las mismas.

Después del nacimiento

Una vez superado este periodo, que suele durar un par de horas en las que el bebé está muy despierto y alerta, es el momento ideal de ponerlo al pecho para iniciar la lactancia materna. Pasado este periodo, el neonato entra en una fase de sueño profunda que puede durar varias horas. Su explicación fisiológica es la de utilizar la menor cantidad de energía con el movimiento o llanto para dedicar todas los sustratos metabólicos a la regulación de su sistema termorregulador. Pasadas estas 4-6 horas, el bebé permanecerá más despierto, regulando bien su temperatura y reclamando ser alimentado con el llanto.

Durante las primeras 24 horas de vida, el bebé hace meconio y orina. Esto es importante el constatarlo, ya que un retraso en la eliminación del meconio nos mantendría alertas ante un cuadro de fibrosis quística de páncreas. Así mismo, si durante los controles ecográficos realizados a la madre existiera algún antecedente de malformación cerebral, cardiaca, intestinal o renal, es el momento de realizar una ecografía de la zona sospechosa para descartar o confirmar patología. Además es el momento de realizarle una exploración física completa, realizar la somatometría que incluye peso, talla y perímetro craneal para clasificar al recién nacido en grande, adecuado o pequeño para su edad gestacional y finalmente administrarle la primera dosis de vacuna frente al virus de la hepatitis B, que se completará con una segunda dosis a los dos y una tercera a seis meses de vida.

En caso de que la madre presente una hepatitis B activa con un antígeno de superficie positivo, se le deberá administrar además de la vacuna, una dosis única de gamma globulina anti hepatitis B antes de las seis horas de vida. Completar posteriormente la vacunación con una segunda dosis de vacuna al mes y una tercera a los seis meses de vida. Esos intervalos de vacunación pueden variar de unos sitios a otros.

Antes del alta

Pasadas las primeras 48 horas, los recién nacidos son dados de alta de la maternidad con sus madres si el parto ha sido vaginal y a los 3 días si es por cesárea. Es el momento antes del alta de realizar:

• Control de bilirrubina total en el caso de presentar ictericia manifiesta. Según resultados realizar el fraccionamiento de las cifras de bilirrubina, la obtención de hematocrito y la realización del Grupo sanguíneo, factor Rh y test de Coombs directo si no se hubiera realizado con la sangre de cordón.
• Obtener muestra de sangre para la primera parte de la prueba del cribaje neonatal frente al hipotiroidismo y en algunas Comunidades frente a la anemia de células falciformes. Se recomienda que entre los 3-5 días de vida se realice la segunda parte de la prueba con obtención de muestra de sangre para el cribaje de la fenilcetonuria y de la fibrosisquística de páncreas.
• Control de la alimentación, peso y nueva exploración antes del alta con especial vigilancia de la auscultación cardiaca y la coloración de la piel.
• Es importante el realizar el despistaje de la sordera mediante la realización de otoemisiones acústicas o de potenciales evocados del nervio auditivo (PEA). Las primeras exploran el oído hasta la cóclea. Se recomienda el realizarla a todos los recién nacidos de forma universal.

Lactancia materna

La lactancia materna es el alimento ideal para todos las recién nacidos. Se deberá mantener de forma exclusiva hasta los 6 meses de vida. Es muy importante el recomendar que todo recién nacido esté todo el tiempo con su madre para favorecer la instauración de la lactancia materna. Por ende, no recomendamos la utilización de las nurserías durante la noche para que la madre descanse.

Cuidados e higiene

El peso diario en la maternidad no es necesario. Normalmente todos los recién nacidos pierden en la primera semana de vida un 10% del peso al nacimiento debido a que hacen meconio, orinan, toman menos alimento, sudan, utilizan su energía para mantener la temperatura, etc. Esto es normal y, por norma general, a los 10 días de vida alcanzan su peso al nacimiento. De lo contrario habría que evaluar la alimentación por si esta fuera deficiente.

Recomendamos el baño diario en la maternidad, con agua templada y asistida la madre por profesionales de la maternidad para vigilar que lo realice correctamente. Se puede bañar al bebé entero, mojándole el cordón. Eso no va a provocar como se decía antes el que cayera más tarde. Utilizar un jabón de ph neutro y no aplicarlo directamente sobre la piel, diluirlo en el agua y utilizar la esponja natural para lavarlo. Secarlo a conciencia aplicando más interés en las zonas de pliegue como axilas, zona del pañal, cuello y hueco poplíteo ya que en esas zonas mal secadas puede aparecer algún tipo de dermatitis por la humedad.

Si la piel del bebé no se está desescamando, que es relativamente frecuente, no aplicaremos ninguna crema. En caso contrario se pueden utilizar leches corporales o cremas emolientes para solucionar el tema. En la zona del pañal se pueden utilizar las denominadas pastas al agua para evitar la humedad de la zona y la tan temida dermatitis del pañal.

Prevenciones

Existen una serie de recomendaciones para la prevención de diversas patologías que debemos de conocer y de difundir a los padres:

Muerte súbita

• Evitar la prematuridad.
• Evitar fumar durante el embarazo y después del parto, tanto el padre como la madre. Ambiente libre de humo.
• Acostarlo boca arriba o de lado.
• Lactancia materna.
• Utilizar un colchón dura.
• No abrigar en exceso al bebé. Temperatura de la habitación en torno a los 21o.
• Utilizar el chupete a partir de los 20 días de vida si toma lactancia materna.

Deformidades craneales

• Iniciarla desde los 15 días de vida.
• En la cuna deberemos de alternar la posición de la cabeza.
• Cambios periódicos del lugar de los juguetes, fuente de luz y ubicación de la cuna.
• Minimizar los tiempos en sillitas o carritos para evitar el apoyo de la cabeza sobre superficies duras.
• La puesta en práctica de “tummy time”: Decúbito prono para levantar el cuello. Debe realizarse al menos 5 minutos, más de 3 veces al día.
• Si a pesar de estas medidas la plagiocefalia es patente, valorar la colocación de uncasco para moldear el cráneo.

El paciente infantil

El profesional médico que atiende al paciente pediátrico es el primer contacto de los niños y adolescentes con el sistema sanitario. Por ello resulta tan importante que el personal adquiera los conocimientos específicos que ofrece TECH Universidad Tecnológica en el tema, ya sea por medio del Máster en Nutrición Clínica en Pediatría o en el Máster en Urgencias Pediátricas.

Al supervisar su crecimiento y desarrollo, además de participar en todas las actividades de prevención, promoción y educación para la salud, el experto que haya pasado por el Máster en Actualización Profesional para Atención al Paciente Infantil en Primaria tendrá la capacidad de ofrecer un servicio de calidad a los niños y a sus familias.