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El control actual del cáncer vulvar requiere de una estrategia planteada por un equipo multidisciplinar y con experiencia, algo que solo está disponible en centros hospitalarios de tercer nivel. En este artículo veremos una introducción al tratamiento de este tipo de patologías oncológicas en estadios iniciales.
Cuidado en estadios iniciales
La estrategia actual para el tratamiento de las pacientes con un carcinoma confinado a la vulva debe ser una estrategia individualizada. No hay un tratamiento estándar que pueda emplearse en todas las pacientes. Lo más importante es llevar a cabo la operación más conservadora que busque curar la enfermedad con extirpación de la misma obteniendo márgenes de seguridad.
A la hora de considerar la cirugía más adecuada es necesario determinar independientemente el manejo adecuado de la lesión primaria y los ganglios linfáticos inguinales. Antes de cualquier cirugía hecha a la paciente se le debería realizar una colposcopia, una vaginoscopia y una vulvoscopia, pues puede que exista presencia de lesiones preinvasivas (y raramente invasivas) en otros lugares del tracto genital inferior.
Cuidado de la lesión primaria
Los dos factores que hay que tener en cuenta al determinar el tratamiento del tumor primario son:
- El estado del resto de la vulva.
- La presencia o ausencia de una enfermedad invasiva multifocal.
Aunque tradicionalmente se ha considerado que la vulvectomía radical debe ser el tratamiento estándar para la lesión vulvar primaria, esta cirugía está asociada a considerables trastornos en la función sexual e imagen corporal. Anderson y Hacker indicaron que, al compararlas con mujeres adultas sanas, las mujeres a las que se les había realizado una vulvectomía presentaban lo siguiente: su deseo sexual se había reducido y su imagen corporal se había visto deteriorada de modo significativo.
Desde principios de los ochenta, varios investigadores han preconizado la escisión local amplia (o también llamada escisión local radical) en vez de la vulvectomía radical para la lesión primaria en pacientes con tumores T1 y T2. Un análisis de la literatura científica disponible indica que la incidencia de una recurrencia invasiva local es baja si el margen histopatológico (tras la fijación) es de al menos 8 mm. Dado que la formación con formol conlleva un encogimiento del tejido del 20 %, debe haber un margen quirúrgico de al menos 1 cm.
Cuando un cáncer de este tipo se diagnostica en presencia de una neoplasia vulvar intraepitelial (VIN) o de otro tipo de lesión epitelial, aunque no sea una neoplasia, debe hacerse una escisión local radical para la enfermedad invasiva, y la enfermedad asociada debe tratarse de la forma más ajustada. Por ejemplo, puede que los esteroides tópicos sean necesarios para tratar la hiperplasia escamosa o el liquen escleroso, mientras que la VIN debe tratarse mediante una escisión local superficial y cierre primario o con un injerto de piel.
En pacientes jóvenes
En las pacientes jóvenes con afectación del clítoris o en las que los márgenes quirúrgicos sean menores de 5 mm, se debe considerar tratar la lesión primaria con una dosis ajustada de radioterapia. Las lesiones vulvares pequeñas a menudo pueden controlarse con 60-64 Gy de radiación externa, habitualmente mediante el uso de un campo aposicional de electrones. Si se sospecha que hay una enfermedad persistente, se puede hacer una biopsia tras la terapia para confirmar si hubo o no una respuesta total.
Experiencias médicas recientes
Respecto a las tasas de control local tras el manejo quirúrgico de lesiones en estadio inicial, dos artículos médicos recientes han reportado su experiencia a este respecto. Los estudios se realizaron en dos centros médicos con pacientes diagnosticadas de carcinoma vulvar de células escamosas T1 y T21. Se recogieron pacientes desde 1963 hasta 2003 entre las que hubo 61 pacientes con una lesión lateral T1 y 61 pacientes con una lesión lateral T21. Se llevó a cabo una vulvectomía radical en 60 pacientes (el 49 %) y una hemivulvectomía radical en 62 (51 %). No se encontraron diferencias en las recurrencias locales o a distancia entre las pacientes tratadas con la vulvectomía radical o con la hemivulvectomía radical.
Nuestra experiencia en el Royal Women’s Hospital en Sidney sugiere que la vulvectomía radical es necesaria en raras ocasiones. De 121 pacientes con un cáncer vulvar en estadios I y II (según el sistema FIGO de 1994) atendidas desde 1987 hasta 2005, se llevó a cabo una escisión local radical en 116 pacientes (95,9%). A solo 5 pacientes (4,1%) se les realizó una vulvectomía radical, y todos estos casos presentaban multifocalidad en el tumor. La supervivencia global a 5 años era del 96,4% con un seguimiento promedio de 84 meses.
Control de los ganglios linfáticos inguinales
El control adecuado de los ganglios linfáticos regionales es el factor individual más importante para disminuir la mortalidad del cáncer vulvar en estadio inicial. Cabe mencionar dos hechos evidentes respecto a las metástasis de los ganglios linfáticos:
- Las pacientes que corren un alto riesgo de padecer metástasis de los ganglios linfáticos son las que tienen un tumor de hasta 2 cm, pero con invasión del estroma a una profundidad mayor de 1 mm, así como tumores mayores de 2 cm de diámetro.
- Las pacientes en las que la enfermedad recurrente se presenta en la ingle sin diseccionar previamente tienen una tasa de mortalidad muy alta.
La linfadenectomía inguinofemoral es el tratamiento más seguro para todas las pacientes con un tumor de hasta 2 cm con más de 1 mm de invasión estromal y para todas las pacientes con un tumor mayor de 2 cm de diámetro. Debe obtenerse una biopsia en cuña o una biopsia con punch del tumor primario, y la profundidad de la invasión debe determinarse. Si esta es menor de 1 mm en el espécimen de la biopsia y si la lesión es menor de 2 cm de diámetro, toda la lesión debe ser extirpada mediante una escisión local y seccionada en serie para determinar la profundidad de la invasión.
Disección inguinal
Si la disección inguinal está indicada en pacientes con un cáncer vulvar en estadio inicial, esta debe ser una linfadenectomía inguinofemoral. El GOG reportó 6 recurrencias inguinales entre 121 pacientes con tumores T1N0 o N1 tras una disección (inguinal) superficial, incluso cuando se consideraba que los ganglios inguinales eran negativos. Este gran estudio que involucró varias instituciones indica que la modificación de la disección inguinal aumenta las recurrencias inguinales y, por lo tanto, la mortalidad.
No es necesario llevar a cabo una disección inguinal bilateral si la lesión primaria es unilateral y si los ganglios ipsilaterales son negativos. El GOG hizo un análisis retrospectivo que investigaba la localización del ganglio linfático centinela antes de la disección inguinal definitiva. El objetivo era determinar la fiabilidad de la disección unilateral en pacientes con lesiones cercanas a la línea media. 65 pacientes tenían lesiones a menos de 2 cm de la línea media, y a todas estas se les practicó una disección inguinal bilateral. Se identificó drenaje bilateral en el 58 % de los casos. No se encontraron metástasis ganglionares en la ingle contralateral en las 27 pacientes con drenaje ipsilateral identificadas en la muestra de pacientes.
Avances en el tratamiento de cánceres vulvares
Como se ha visto, el tratamiento de cáncer vulvar en etapa inicial ha avanzado notablemente. Así mismo, se han desarrollado distintas herramientas y técnicas quirúrgicas para dar un tratamiento cada vez más eficaz a las patologías oncológicas del área de ginecología. Si te interesa profundizar en este tema, en TECH Universidad Tecnológica te ofrecemos el Máster en Ginecología Oncológica. Con este programa podrás potenciar tu perfil profesional y elevar la calidad de todos los procedimientos.
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