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El diagnóstico de enfermedades mentales es, en psicofarmacología, el primer paso para la toma de decisión del fármaco adecuado para el tratamiento del paciente. En este sentido, se debe comprender correctamente el concepto de diagnóstico, su finalidad, y distinguir el diagnóstico psíquico (síndromes) del diagnóstico médico (enfermedades). En este artículo plantearemos las pautas para realizar una breve introducción al tema mencionado.
Concepto de diagnóstico
La palabra diagnóstico se origina en las raíces griegas día- (a través de) y gignoskein (conocer), es decir, conocer a través de. Según el diccionario de la RAE es la “determinación de la naturaleza de una enfermedad mediante la observación de sus síntomas” o la “calificación que da el médico a la enfermedad según los signos que advierte”. El diagnóstico consiste, pues, en identificar las enfermedades o problemas y sus posibles causas según las características del estado del sujeto (signos y síntomas), agruparlas por las relaciones que observamos entre ellas y comparar los conjuntos obtenidos con las clasificaciones existentes (nosología).
Establecimiento del diagnóstico de enfermedades mentales
A la hora de establecer un diagnóstico de enfermedades mentales, nos encontramos con un primer problema: delimitar qué es normal y qué no lo es. El criterio de normalidad es muy variable, a la par que difícil de definir. Por un lado, hay un criterio estadístico, que considera que la conducta de un individuo es normal cuando es la más frecuente en su grupo, lo que nos lleva a considerar las variables culturales y temporales. Por ejemplo, la homosexualidad fue considerada una conducta normal entre los filósofos de la Grecia clásica, pero no para el resto de la población. Se consideró una enfermedad hasta el 15 de diciembre 1973, fecha en la que la APA publica el DSM-III (de un día para otro, miles se curaron, además, sin intervención médica alguna).
Delimitación de lo normal
El criterio de normalidad ideal considera que es sano aquello que es tal cual se espera que sea, que se ajusta al modelo ideal, y es patológico lo que se desvía. El mayor problema de esta definición es que el modelo ideal es un acuerdo arbitrario y subjetivo. Podría tratarse de la perfecta integración de todas las funciones mentales, de manera que permiten al sujeto sostenerse y progresar para alcanzar sus objetivos. Gran parte de los profesionales de la salud actuales se muestran de acuerdo con el criterio de normalidad ideal, siguiendo la descripción que Abraham Maslow (1908-1970) hizo en 1954, aun hoy vigente, del sujeto sano o normal: aquel que percibe la realidad de forma clara y eficiente, cuya conducta se ajusta a los siguientes ideales:
- Se acepta a sí mismo y a los demás.
- Es espontáneo y natural.
- Se interesa por los problemas de sus semejantes y ayuda a solucionarlos.
- Tiene iniciativa y contribuye al progreso del grupo.
- Puede establecer relaciones emocionales serias y duraderas.
- Tiene sentido del humor.
- Posee un sistema de valores éticos que le facilitan distinguir el bien y el mal y actúa conforme a ellos.
Definición de la enfermedad
Si ya hemos dicho que el primer problema es la delimitación de lo normal y lo anormal, el segundo problema es la definición de la enfermedad. Algunas se definen por su causa (etiología), otras por las lesiones orgánicas (anatomía), algunas por ser una desviación de la norma estadística y otras por el conjunto de síntomas (sindrómicas: aquellas en las que no hay etiología ni alteraciones anatómicas claras), y la psiquiatría no está excluida de esta situación.
No hay un término que delimite claramente qué es un trastorno mental, que distinga claramente entre salud y enfermedad y entre enfermedad física (médica) y mental, sino que se trata más bien de un grupo de criterios (etiológicos, anatómicos, funcionales y estadísticos) cuya presencia incluiría la conducta en alguno de los tipos de anormalidad y enfermedad mental o trastorno. Aunque es cierto que, cada vez más claramente, la mayoría de los trastornos físicos tienen algo de mental y los trastornos mentales algo de físico, despareciendo así la dicotomía cartesiana entre lo orgánico y lo psíquico. Por otro lado, no hay clasificaciones estables, sino que van cambiando de conforme se introducen nuevas técnicas y mejora la investigación, de forma que algunas enfermedades clásicas son en la actualidad dos o más entidades nosológicas diferentes.
Además, el incremento de categorías incluidas en las clasificaciones, que afectan sobre todo a la población no institucionalizada, nos lleva a preguntarnos hasta dónde alcanza el desgaste normal de la vida diaria y en qué punto comienza la patología. Algunas clasificaciones soslayan esta borrosa frontera haciendo mención entre sus criterios diagnósticos del requisito de que la alteración “afecte de manera clínicamente significativa y no debe ser una respuesta culturalmente aceptada a un acontecimiento particular” (Clasificación DSM).
Claridad en el objetivo del diagnóstico
Pero lo más importante del acto diagnóstico no es tanto la clasificación del enfermo como que permite establecer un plan de ayuda para su control y curación. Por eso la clasificación debe ser clara, fácilmente comunicable y fiable, esto es, que no genere dudas en cuanto a saber de qué hablamos, que se pueda transmitir en pocos términos comprensibles para todos los profesionales y que el plan terapéutico que estos establezcan sea similar. Todos entendemos de qué se trata y sabemos lo que hay que hacer en ese caso.
Síndrome vs enfermedad
Cuando hablamos de enfermedades mentales, no lo hacemos, como hemos visto, en los mismos términos que las enfermedades médicas. Aunque sí hay algunos trastornos que constituirían una enfermedad claramente delimitable, como algunos tipos de demencia de etiología conocida, otros trastornos se caracterizan por un grupo de síntomas que conforman un síndrome: asociaciones estadísticamente significativas de patrones de conducta, emociones, pensamientos y afectividad que se dan en determinados sujetos, posiblemente como resultado de una única causa, cuya evolución suele estar también asociada y de los que cabe esperar una determinada respuesta conjunta al tratamiento.
El diagnóstico sindrómico presenta virtudes y defectos. La aportación principal de la idea de síndrome es que permite el entendimiento del trastorno y posibilita su tratamiento. El síndrome reúne a los sujetos en grupos que comparten esos síntomas y conductas de evolución previsible, y pueden ser, a su vez, divididos en subgrupos que comparten estructuras familiares similares, indicadores biológicos comunes o respuesta al tratamiento. Es precisamente esta asociación entre síntomas y otros datos que se pueden pronosticar lo que convierte a la clasificación de la patología mental en síndromes en algo útil para la clínica (podemos prever la evolución o el grado de deterioro del paciente, su respuesta al tratamiento) y para la investigación.
Diagnóstico y correcto tratamiento
El mayor inconveniente en el diagnóstico de enfermedades mentales es que se suele interpretar un síndrome como una enfermedad, es decir, que pierde ese valor puramente descriptivo. Sin embargo, la estructuración de la patología mental en síndromes es solamente el reflejo del conocimiento de ese momento y por ello ha de ser constantemente revisado, acorde con la evolución del saber fisiopatológico, de manera que algunos de los síndromes pasarán a constituir enfermedades cuya génesis sea profundamente conocida.
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