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El cáncer cervical, también conocido como cáncer de cuello uterino, es una de las afecciones con más incidencia. Es el tercer tipo de cáncer más común en las mujeres y por eso es importante su correcto diagnóstico y tratamiento. La mayoría de cánceres cervicales son producto del virus del papiloma humano (VPH), así que un factor muy importante para su prevención es la reducción de riesgo de contraer el virus. En este artículo veremos el tratamiento quirúrgico que se le da al cáncer cervical.
Cirugía para el cáncer cervical
El tratamiento del cáncer cervical varía en función del estadio al diagnóstico, la presencia de factores de riesgo histológicos y el deseo de la paciente de preservar la fertilidad. En estadios iniciales (IA, IA2, IB1 y IIA) sin afectación ganglionar se considera de elección el tratamiento quirúrgico, aunque la radioterapia ha demostrado resultados equiparables a la cirugía en cuanto a supervivencia, diferenciándose principalmente en los efectos secundarios. El tratamiento quirúrgico presenta ciertas ventajas sobre la radioterapia, permite la conservación de la función ovárica, mantiene una vagina más funcional y permite obtener una pieza quirúrgica para su posterior estudio histológico. En estadios avanzados el tratamiento estándar es la quimio-radioterapia concomitante.
En estadios iniciales el tratamiento quirúrgico de elección es la histerectomía radical. Por otra parte, en pacientes menores de 40 años, con un deseo genésico intenso, tumores menores de 2 cm y sin afectación ganglionar se puede realizar una cirugía preservadora de la fertilidad, como es la traquelectomía radical. El fin de la histerectomía radical o la traquelectomía radical es realizar la exéresis completa del tumor mediante la resección del útero, parametrios y un manguito vaginal.
En estadios iniciales de cáncer cervical es fundamental determinar el estadio ganglionar al diagnóstico tanto para la planificación terapéutica como para determinar el pronóstico de la paciente. Clásicamente el “gold standar” para la estadificación ganglionar en los estadios iniciales del cáncer cervical ha sido la linfadenectomía pélvica. La linfadenectomía pélvica bilateral es un procedimiento quirúrgico con alta morbilidad asociada. Está asociada con complicaciones intraoperatorias, como lesiones vasculares y neurológicas, así como complicaciones a largo plazo, como el linfedema y el linfocele. En ausencia de metástasis ganglionares, la linfadenectomía carece de valor terapéutico.
A lo largo de la historia se han descrito múltiples técnicas para la realización de la histerectomía radical, lo que ha llevado a que se publiquen numerosas clasificaciones de la misma. Es muy importante tener en cuenta que el único parámetro para diferenciar los tipos de histerectomía radical es la extensión de la resección parametrial.
Clasificación de histerectomías radicales
Una detallada descripción de los diferentes tipos de histerectomía radical es fundamental, dado que la extensión de la resección del parametrial determina la morbilidad tanto precoz como tardía, especialmente las complicaciones relacionadas con la disfunción de vejiga e intestino. Recientemente se ha reconocido que es necesario que haya un consenso en cuanto a la técnica quirúrgica y a la clasificación de la histerectomía radical para unificar criterios y desarrollar un tratamiento estandarizado del cáncer cervical.
En el 2008, Querleu y Morrow publicaron la primera clasificación de la histerectomía radical, cuyos puntos fuertes eran:
- El reconocimiento de que la extensión de la resección parametrial es el factor determinante para la diferenciación de los tipos de histerectomía radical.
- La unificación de la terminología.
- El uso de puntos de referencia anatómicos para clasificar la resección parametrial.
- La inclusión de la histerectomía radical modificada como aquella que se realiza con preservación nerviosa.
Cibula et al. publican en el 2011 una nueva clasificación de la histerectomía radical en la cual enfatizan la importancia de la identificación de puntos de referencia anatómicos tridimensionales con el fin de que la técnica se ejecute de manera apropiada, reproducible y permita su enseñanza.
Histerectomía radical con preservación nerviosa
Tras la instauración de la clasificación de la histerectomía radical en la práctica clínica habitual se ha reconocido el valor de la histerectomía radical modificada como una opción quirúrgica que permite disminuir la morbilidad, especialmente de complicaciones urinarias, manteniendo la radicalidad. Chen et al. demostraron que la densidad volumétrica de nervios en los ligamentos cardinales extirpados mediante histerectomía radical con preservación nerviosa era menor comparado con la histerectomía radical clásica, mientras que la densidad volumétrica de vasos sanguíneos y linfáticos era similar. La histerectomía radical con preservación nerviosa está indicada en pacientes sin invasión parametrial al diagnóstico, aunque en pacientes con invasión parametrial unilateral es posible realizar preservación nerviosa del lado contralateral a la invasión sin incrementar la tasa de recurrencia local, incluso en estadios IIB12.
Traquelectomía radical
La traquelectomía radical es una opción quirúrgica que permite preservar el útero haciendo posibles gestaciones posteriores. Es una opción oncológicamente segura en pacientes jóvenes con estadios iniciales de cáncer cervical, tumores menores de 2 cm y en ausencia de metástasis ganglionares.
La traquelectomía radical consiste en la resección quirúrgica del cérvix, un manguito vaginal superior y 2 / 3 de los ligamentos cardinales y uterosacros. Se debe realizar una biopsia intraoperatoria del margen superior del cérvix para asegurar márgenes libres. El margen superior vaginal se anastomosa al cérvix restante, ya que es recomendable dejar al menos 10 mm de estroma cérvix para asegurar buenos resultados obstétricos posteriores, pudiéndose colocar un cerclaje en el mismo acto quirúrgico. La traquelectomía radical siempre debe ser precedida de una linfadenectomía pélvica y/o una biopsia selectiva de ganglio centinela, dado que la presencia de metástasis ganglionares es una contraindicación absoluta para su realización.
Cirugía menos radical
La histerectomía radical y la traquelectomía radical son procedimientos con una elevada morbilidad asociada. La extirpación de los parametrios está asociada con complicaciones operatorias como hemorragia, lesiones nerviosas y/o uretrales, y postoperatorias como disfunción vesical e intestinal, formación de fístulas y disfunción sexual. Estas complicaciones postoperatorias pueden cronificarse produciendo una importante disminución de la calidad de vida de la paciente. Estudios retrospectivos han demostrado que en tumores menores de 2 cm con una invasión estromal limitada, sin invasión linfovascular y sin afectación ganglionar, el riesgo de afectación parametrial es del alrededor del 1 % o menos. El mínimo riesgo de afectación parametrial en pacientes seleccionadas ha llevado a considerar a la histerectomía simple, traquelectomía simple o la conización amplia como alternativas quirúrgicas a la histerectomía o traquelectomía radical.
Cirugía mínimamente invasiva
La histerectomía radical puede llevarse a cabo mediante laparotomía, laparoscopía o cirugía vaginal. Clásicamente, la histerectomía radical ha sido realizada por laparotomía, siendo el procedimiento quirúrgico estándar en estadios iniciales de cáncer cervical. En las últimas décadas los avances en la cirugía mínimamente invasiva han permitido realizar la histerectomía radical por laparoscopía reduciendo la morbilidad quirúrgica. La cirugía robótica es la última innovación en el campo de la cirugía mínimamente invasiva habiendo múltiples publicaciones en la literatura de histerectomías radicales con esta técnica. Se considera que todas las vías quirúrgicas son comparables en términos de seguridad oncológica cuando son realizadas por cirujanos expertos.
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