El tratamiento por quemaduras es una parte compleja de la medicina interna, sin embargo, en los últimos años se han descubierto múltiples herramientas que aportan a la recuperación completa de las personas afectadas. A lo largo de este texto ahondaremos en la atención de lesiones producidas por congelación. Conoceremos las alteraciones sistémicas debidas a la hipotermia. Además, profundizaremos en las medidas preventivas y la atención urgente para el recalentamiento y el paciente en condiciones de hipotermia.
La exposición al frío intenso (inferior a 0 ºC) durante un tiempo prolongado produce unas lesiones locales semejantes a las quemaduras. Hasta en un 10 % de las ocasiones se acompañan de hipotermia y en ese caso habrá que tratarla previamente. La hipotermia es el descenso por debajo de 35º de la temperatura central (medida en esófago, recto a 10 cm. del año, tímpano y grandes vasos). Puede ser de origen accidental (por exposición ambiental) o secundaria a enfermedades.
La inmersión en aguas heladas produce una gran pérdida de calor por la alta conducción térmica del agua. Según su intensidad se clasifica en leve (35-32º), moderada (32-28º) y grave (< 28º). En la hipotermia leve hay sensación intensa de frío, escalofríos, temblores y cierta somnolencia; en la moderada ya se añaden espasmos musculares, rigidez, adinamia y más somnolencia; y en la severa hay disartria, deterioro cognitivo, insuficiencia cardiorrespiratoria y arritmias que pueden llevar a la muerte.
Epidemiología de las lesiones por congelación
La mayoría de estas lesiones se producen en conflictos bélicos, sobre todo en la antigüedad, sin embargo, en el día a día y en nuestro medio lo más habitual es que se deban a la práctica de deportes de montaña (senderismo, alpinismo, esquí, actividades de vuelo libre etc.) Por eso la mayor parte de los pacientes suelen ser jóvenes en plenitud de vida laboral (predominantemente varones) en los que las secuelas tienen una gran trascendencia. Otras causas son los accidentes por inmersión y últimamente está incrementándose el porcentaje de pacientes “sin techo”.
También puede ocasionarse en trabajadores relacionados con la industria del frío, aunque es muy raro y suelen estar potenciados por patologías previas. Los factores que influyen en la congelación son de la intensidad del frío y la duración de la exposición. El viento y la humedad pueden incrementar los efectos a una misma temperatura. También hay factores personales como la etnia, los hábitos tóxicos (tabaco, alcohol etc.), las enfermedades preexistentes, la deshidratación, etc. En pacientes que han pasado tiempo en altura a la deshidratación se asocia poliglobulia, aumento de viscosidad e hipoxia tisular.
Fisiopatología en el tratamiento pro quemaduras
Podemos distinguir dos fases, una precoz relacionada directamente con la exposición al frío (criogénica) y una posterior debida al recalentamiento (vasculopática).
En la fase precoz se forman cristales de hielo en los tejidos, estos hacen que el agua intracelular salga al espacio extravascular (deshidratación) provocando edema y contribuyendo al incremento de los cristales de hielo que destruyen a las células por acción mecánica expansiva. Además, la pérdida de agua intracelular aumenta la concentración intracelular de electrolitos y esto también contribuye a la destrucción celular. Debemos destacar que parte de las células afectadas son las células endoteliales de los vasos sanguíneos, lo que tendrá consecuencias cuando se produzca el recalentamiento.
La fase posterior es la que ocurre con el recalentamiento y en ella disminuye la vasoconstricción arteriolar y se restablece el flujo sanguíneo con hiperemia reactiva. El problema es que la reactivación se produce en unos vasos con lesión endotelial y puede ocasionar agregación plaquetaria, trombosis, edema, isquemia y necrosis. Una situación especialmente grave es la que se produciría si después del recalentamiento se volviese a producir una segunda congelación.
Clínica, diagnóstico y pronóstico
Existen distintos grados de lesiones por congelación:
Superficiales
- Primer grado: Palidez, eritema post-recalentamiento, cianosis rápidamente recuperable y pequeño edema. Hay hipoestésia. Recuperación completa. –
- Segundo grado: Eritema, cianosis persistente tras recalentamiento y edema moderado. Además, hay flictenas claras. Sensibilidad muy disminuida. Recuperación lenta con secuelas leves (distrofias en faneras e hipersensibilidad al frío).
Profundas
- Segundo grado: Palidez, cianosis persistente y gran edema. Flictenas serohemáticas (por extravasación de plasma secundaria a la lesión vascular) e hiperemia local (menos llamativo en las de tercer grado). Anestesia completa. Necrosis limitada a dermis. Recuperación en más de un mes con secuelas sensoriales. –
- Tercer grado: Palidez, cianosis y edema persistente. Coloración grisácea por necrosis profunda y momificación. Anestesia completa. Habrá gangrena seca, amputaciones y secuelas como las alteraciones vasomotrices y sensibilidad al frío (pseudosíndrome de Raynaud), alteraciones sensitivas, músculo-esqueléticas y de piel y faneras (distrofia cutánea, onicogriposis, hiperhidrosis, etc.).
Hay diferencia entre las ocasionadas por temperaturas muy bajas en que predominaran las amputaciones por la necrosis criogénica. En el otro extremo, con temperaturas no tan bajas y ambiente húmedo, predomina la degeneración vascular y las secuelas son fundamentalmente funcionales y tróficas.
El diagnóstico inicial es clínico y sencillo, lo que es difícil es predecir el pronóstico, ya que hay lesiones profundas que acaban evolucionando favorablemente. Para intentar prever la evolución se ha utilizado termografía y láser-Doppler (que muestra el flujo sanguíneo, aunque a veces las flictenas y escaras obstaculizan su uso). También se usa la gammagrafía que ofrece datos más fiables, aunque los mejores resultados son los obtenidos a partir de la segunda semana y la resonancia magnética parece eficaz incluso en la primera semana.
Tratamiento por quemaduras
En primer lugar, tenemos que detener el proceso de congelación e iniciar el recalentamiento tan pronto como estemos seguros de que no se va a producir una nueva congelación, porque en ese caso las consecuencias serían aún peores. Para ello, en el primer momento, se debe estimular la actividad muscular para evitar la hipotermia y proteger del frio, pero no se debe poner calor, ni acercar al fuego las partes congeladas. Dar hidratos de carbono y bebidas calientes para evitar la deshidratación.
Más de un 10 % de los pacientes asociarán hipotermia severa, por lo que hay que tratar al paciente desde un punto de vista general y no local.
Prevención y profilaxis
Este tipo de lesiones pueden ser prevenidas sin dificultad en la mayor parte de los casos. Para ello hay que tener claras unas cuantas medidas y conocer el medio. Hay cinco factores que influyen predominantemente en la aparición de las congelaciones: la humedad, el viento, la deshidratación, el agotamiento físico y la hipoxia de la altitud. Aquellos que vayan a someterse a temperaturas frías deberían asegurarse de estar bien hidratados (para evitar la poliglobulia), alimentados y adecuadamente vestidos.
La superposición de ropa con interposición de cámaras de aire son un buen sistema de protección, pero no se debe entorpecer la circulación local con ropa muy estrecha, doble calcetín o calzado o guantes ajustados. Y en caso de que se haya producido la congelación no son buenas las friegas con nieve y los masajes porque pueden aumentar el daño.
Las bebidas alcohólicas producen vasodilatación, pero con ello rompe la vasoconstricción que evita la hipotermia del resto del cuerpo. Por el mismo motivo no están indicados los medicamentos vasodilatadores profilácticos. Únicamente se han recomendado como profilaxis los antiagregantes (ácido acetil salicílico). Las heparinas de bajo peso molecular no han podido demostrar claramente su utilidad como profilácticas.
La necesidad de la capacitación académica en el tratamiento por quemaduras
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De igual manera, desde del área de medicina interna contamos con otros posgrados, como lo son el Máster en Hepatología o el Máster en Cuidado Paliativos. Todos nuestros programas brindan herramientas enfocadas en la práctica laboral, con las cuales estarán preparados para sortear, de forma competente, los retos de la praxis diaria.
