La infección por hepatitis B sigue siendo un problema de salud pública mundial. Conocer la historia natural de la infección es de gran importancia para poder establecer estrategias de prevención y tratamiento eficaces. Por este motivo, a lo largo de este texto intentaremos ahondar en la historia y actualidad de esta patología que ha cobrado cientos de muertes a lo largo de la historia.
Epidemiología
Según la OMS aproximadamente un tercio de la población mundial han sido infectados por el VHB, mientras que unos 350 millones de personas presentan una infección crónica por el VHB, con amplias variaciones en la geografía mundial. Las áreas de mayor endemicidad se encuentran el Asia, África y determinadas zonas de Europa del Este, siendo mayor del 8 %. España es un área que clásicamente presentaba endemicidad intermedia, algo superior al 2 %, aunque según los últimos datos disponibles actuales es similar a otros países de Europa Occidental (datos no válidos para población inmigrante). También los mecanismos de transmisión tienen variaciones según el área geográfica:
- Vía parenteral: el mecanismo más frecuente, aunque está disminuyendo en todo el mundo por el descenso en el uso de drogas intravenosas.
- Vía sexual: el mecanismo más común en países desarrollados, aproximadamente el 50 %. Más usual en homosexuales y conductas de riesgo.
- Transmisión vertical: de madre a hijo. Muy infrecuente en países desarrollados por cribado sistemático durante el embarazo y medidas para evitar la trasmisión durante el parto.
- Transmisión horizontal: objetos en los que el virus puede estar viable, como cepillos de dientes, cuchillas.
Características del virus
El VHB pertenece a la familia Hepadnaviridae. Se trata de un virus DNA con una nucleocápside rodeada de una cubierta lipoproteica externa. En la nucleocápside se encuentra el antígeno central o del Core (HBcAg) y el antígeno proteico E (HBeAg). En la cubierta lipoproteica se encuentra el antígeno S o de superficie o antígeno Australia (HBsAg). El VHB consta de 8 genotipos, con diferente distribución y características virológicas.
Fases de la infección
La infección por el VHB es un proceso dinámico, que puede dividirse en varias fases, no necesariamente sucesivas, que dependen de factores del virus y del huésped (estados de inmunosupresión, edad en el momento de la infección, tiempo de evolución de la infección).
- Fase de inmunotolerancia: se caracteriza por altos niveles de replicación (niveles elevados de DNA-VHB en sangre, >20.000 U/ml), HBsAg y HBeAg positivo, valores normales o mínimamente elevados de GOT y GPT y nula o leve actividad histológica. En aquellos individuos que adquieren la infección en el momento del nacimiento esta fase puede durar hasta 4 décadas, siendo muy corta cuando se adquiere en la edad adulta. Estos pacientes son altamente contagiosos por los niveles elevados de viremia.
- Fase de inmunoeliminación: cuando el sistema inmune del huésped lucha por eliminar el virus de los hepatocitos. Existe un descenso del DNA-VHB, con aumento de transaminasas y actividad histológica, progresando la fibrosis más rápidamente. La seroconversión a anti-HBe está asociado con regresión bioquímica e histológica de la actividad inflamatoria en la mayoría de pacientes y es el punto final de esta etapa.
- Fase de portador inactivo: se produce tras la seroconversión a anti-HBe. Se caracteriza por HBsAg en sangre, anti-HBe positivo, DNA-VHB < 2000UI/ml y transaminasas persistentemente normales, con remisión de la actividad necroinflamatoria hepática. Para caracterizar un paciente como portador inactivo se requiere un seguimiento de al menos un año con estudio cada 3-4 meses de GOT y GPT (normales) y niveles de DNA-VHB (bajos). Estos pacientes son de buen pronóstico dado la baja actividad necroinflamatoria y, por tanto, baja probabilidad de progresión a cirrosis. También se puede producir la seroconversión de HBsAg con una tasa anual del 1-2% y acumulada del 25% a los 20 años.
- Fase de reactivación: algunos pacientes HBeAg negativo (por tanto, anti-HBe positivo) pueden desarrollar niveles altos de DNA-VHB (>20.000 UI/ml) con actividad necroinflamatoria y elevación de transaminasas, bien de forma espontánea o por inmunosupresión. La consecuencia de esto puede ser tan grave como la enfermedad HBeAg positivo. Muchos de estos pacientes presentan una variante en la región precore.
- Fase de HBsAg negativo: en este grupo de pacientes está presente anti-HBs, con transaminasas normales y ausencia de replicación viral en sangre. Estos pacientes tienen excelente pronóstico en ausencia de cirrosis preexistente o coinfección por otro virus. Algunos pacientes presentan niveles elevados de DNA-VHB cuya relevancia clínica no está clara.
Evaluación previa al inicio del tratamiento
En primer lugar, debe evaluarse previamente al tratamiento la severidad de la enfermedad hepática. Ello debe incluir enzimas hepáticos (GOT, GPT, GGT, FA) así como bilirrubina, albúmina y proteinograma, hemograma y coagulación. Es obligada la realización de una ecografía hepática para valorar hallazgos de hepatopatía avanzada e hipertensión portal, presencia de LOES hepáticas, así como vía biliar o hallazgos típicos de esteatosis hepática.
Igualmente, debe solicitarse serologías frente a los virus de la hepatitis A (y en caso de serología negativa recomendar vacunación), hepatitis C, hepatitis D y virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Debe descartarse otras causas de hepatopatía (alcohólica, autoinmune, hemocromatosis). Por supuesto, debemos tener el estudio de hepatitis B completo (anti-HBc, HBsAg, anti-HBs, HBeAg, anti-HBe, DNA-VHB).
Además, puede llevarse a cabo biopsia hepática para valorar el grado de daño hepático y en caso de duda por posible existencia de otras etiologías. También cabe la posibilidad de métodos no invasivos para evaluar el grado de fibrosis, como la elastografía hepática.
Prevención y profilaxis
El cribado poblacional no está indicado y se lleva a cabo en grupos de riesgo, (mediante el análisis de HBsAg y Anti-HBs) como mujeres embarazadas, nacidos en zonas de alta prevalencia, personas que viajan más de 6 meses a países endémicos, aquellos que presentan infección por otros virus con los que comparte los mismos mecanismos de transmisión (VHB, VIH), personas con promiscuidad sexual, adictos a drogas por vía parenteral, pacientes en hemodiálisis, aquellos que van a recibir tratamiento inmunosupresor y parejas y familiares de personas infectadas.
La vacunación activa se lleva a cabo con la vacuna del virus producida a partir del HBsAg. Esta vacunación es universal y debe llevarse a cabo en todos los recién nacidos tras el parto. La pauta convencional se administra a los 0, 1 y 6 meses logrando respuestas en más del 90% de los individuos tras la tercera dosis. En sujetos de edades avanzadas las tasas de respuesta son inferiores.
Por otro lado, la profilaxis pasiva se lleva a cabo con inmunoglobulina contra la hepatitis B (HBIg) otorga una protección transitoria, de unos 3-6 meses. Es eficaz en la reducción del riesgo de infección tras el contacto con el VHB (por ejemplo, en recién nacidos de madres con HBsAg positivo, tras contacto sexual o tras una exposición accidental laboral). En estos pacientes también debe investigarse el título de Anti-HBs y realizar vacunación en aquellos con niveles <10 UI/mL.
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