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Tal y como define la OMS, el sistema sanitario es la estructura formal cuyo objetivo es la provisión de servicios destinados a contribuir a la salud de las personas. Su actuación se produce en entornos definidos como pueden ser: los hogares, la escuela, el lugar de trabajo, lugares públicos, comunidades, hospitales y consultas. La provisión de servicios sanitarios alude a la asistencia sanitaria desarrollada en los niveles primario, secundario y terciario de atención. El sistema sanitario sería la forma de estructurar las medidas terapéuticas y diagnósticas encaminadas a preservar o mejorar la salud de un paciente.
Dando un paso más se estructuran los llamados sistemas de salud, que incluyen tanto el sistema sanitario como otro tipo de actividades cuya misión básica es promover, restaurar o mantener la salud (por ejemplo, seguridad medioambiental, seguridad vial, alimentación etc.). Se compone de personas, instituciones y recursos coordinados entre sí, siguiendo una política establecida para mejorar la salud de la población a la que sirve. Es interesante separar los conceptos salud y sanidad. La salud es un término difícil de definir, pero lo se puede asociar con bienestar o con ausencia de enfermedad tanto para una persona como para la población. La sanidad son los servicios o instituciones que buscan preservar la salud de la población.
El problema es que, pese a que la asociación entre ambos términos es directa, la contribución de los servicios sanitarios a la salud de la población no es muy elevada, ya que la salud depende de otros factores (determinantes de salud). Siguiendo el modelo de los County Health Rankings, el sistema sanitario solo aporta un 20-30% a la salud de la población. El resto de determinantes corresponden a factores socioeconómicos, hábitos personales y el contexto que rodea al individuo.
Fallos en los sistemas de salud
Es fácil observar que, en los modelos de sistema de salud existentes, la intervención del Estado tiene un papel muy importante. Todo ello, desde una perspectiva económica, tiene como objetivo garantizar la equidad en el acceso, ya que, si el mercado fuera el responsable del sistema sanitario, el acceso a los servicios sanitarios tendría una relación muy directa con la renta y la riqueza del ciudadano. Además, la intervención estatal permite reducir los llamados fallos del mercado a la hora de poner en marcha un sistema sanitario (se debe pensar en el ejemplo de los seguros sanitarios privados). Los principales fallos del mercado son:
- La existencia de las llamadas externalidades positivas. Existen diversas medidas sanitarias y de salud pública, cuyo público objetivo es imposible de acotar, dado que el beneficio derivado de dichas medidas afecta a toda la población de forma indirecta. La existencia de estas externalidades impediría que una empresa pudiera acotar los beneficiarios de su actividad para así cobrarles un precio. Por ello, es necesario que el Estado se responsabilice de este tipo de medidas y actividades.
- La información imperfecta y asimétrica provoca dos efectos muy conocidos. El abuso moral es el fenómeno que se produce en algunos individuos que modifican su comportamiento cuando saben que están cubiertos por un seguro, lo que provoca un mayor riesgo de enfermar y una subida del gasto para el proveedor de servicios y el financiador. Una de las medidas más utilizadas es el establecimiento de precios (copagos).
El segundo efecto es la selección adversa y la selección de riesgos asociados al escape del seguro medio de los individuos con, respectivamente, bajo riesgo (no quieren mezclarse con personas de mayor riesgo, dado que pagarán más al usar riesgo medio para calcular precio) o con alto riesgo.
El sistema de salud en España
El inicio del sistema sanitario español se organiza con base a un modelo de Seguro Obligatorio de Enfermedad (SOE), pero con una diferencia muy significativa en comparación con otros modelos europeos, que es la creación de una muy extensa red de ambulatorios, o centros de atención primaria, donde se realizaba el mayor porcentaje de las consultas médicas y la mayoría de las intervenciones quirúrgicas pequeñas con la creación de los Centros Quirúrgicos de Cupo y los hospitales.
Esta red de centros asistenciales se unifica bajo las dependencias orgánicas y funcionales de un organismo denominado IN. Fue creado en el año 1919, que es el inicio y propulsor de todos los seguros posteriores. El SOE se generó con una filosofía derivada directamente de las antiguas cajas de enfermedad, centradas fundamentalmente en la curación de los trabajadores, sin tener en cuenta ni la medicina preventiva ni la sanidad ambiental.
Hasta la promulgación de la LGS, en 1986, el sistema sanitario español mantuvo una estructura fragmentada, basada en la Ley de Bases de la Sanidad Nacional de 1944. Las administraciones gubernamentales se ocupaban de los aspectos de la salud pública y mental, y el individuo debía responsabilizarse de la atención a su enfermedad. La beneficencia, con aportaciones económicas públicas o privadas, se encargaba de la población sin recursos. El SOE tenía una finalidad curativa y se financiaba por las cuotas de empresas y trabajadores (Seguridad Social). Este énfasis curativo, y el aislamiento de otras instituciones y organismos sanitarios, fueron los puntos débiles del SOE.
Sistemas de salud modelo Beveridge
El modelo Beveridge, dentro del cual se incluye el sistema español, se conoce también como modelo de “sistema nacional de salud”. En este todos los residentes tienen derecho a los servicios sanitarios y se financian mayoritariamente por impuestos. Se basa en la solidaridad o en el principio redistributivo y posibilita el acceso universal bajo control del parlamento.
Es un recurso universal, estable y fácil de recaudar en los países en los que el sistema fiscal está organizado correctamente. Una parte muy importante de los recursos son obtenidos de las rentas de manera progresiva; quien más tiene más paga y, el resto de la financiación del sistema, se complementa con los impuestos sobre el valor añadido y otros gravámenes. Esto se aplican a determinados productos como hidrocarburos, alcohol, tabaco o electricidad.
Lo habitual en este tipo de sistemas es que es el propio Estado quien se encarga de organizar la provisión de servicios. Lo anterior, con una proporción muy elevada de proveedores públicos, que son asalariados del propio sistema. De hecho, es el estado el propietario de la mayoría de la estructura asistencial, es lo que se denomina un servicio nacional de salud clásico.
El origen de este modelo es el llamado Informe Beveridge, publicado en 1942, que recomendaba la creación de un sistema sanitario, en Inglaterra y Gales, centrado en la provisión de asistencia sanitaria a toda la población, financiada a través de impuestos y otras contribuciones obligatorias, y el mantenimiento de un sistema de beneficios universales, para apoyar las eventualidades de desempleo, enfermedad, discapacidad y jubilación. Este informe dio lugar a la creación del NHS en 1946.
La adecuada gestión en salud
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