Manejo de pacientes con sepsis

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Desde que se publicaron las primeras definiciones (1991), hasta el documento de consenso SEMES-SEMICYUC (2001), el manejo de pacientes con sepsis y el shock séptico se han desarrollado en el ámbito sanitario español aunando definiciones, pautas diagnósticas y terapéuticas, consensuándose, de tal modo, la identificación y manejo de la misma ante la gravedad y posterior estancia hospitalaria. Según la conferencia de consenso de las principales sociedades científicas internacionales del paciente crítico (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS), se define SEPSIS como la respuesta inflamatoria sistémica frente a la infección.

La enfermedad desencadena estadíos progresivos de un mismo proceso, en el cual la respuesta sistémica a la infección puede generar una reacción inflamatoria generalizada en órganos distantes a la lesión inicial y eventualmente inducir disfunción multiorgánica. Se definió SEPSIS SEVERA como el cuadro séptico asociado con disfunción orgánica, hipotensión arterial (es la presión arterial sistólica de menos de 90 mmHg o una disminución de más de 40 mmHg a partir de los valores basales, en ausencia de otras causas de hipotensión) e hipoperfusión.

La evidencia de hipoperfusión incluye acidosis láctica, oliguria y alteración del estado mental. El SHOCK SÉPTICO fue definido como el cuadro de sepsis severa con hipotensión arterial que no responde a reanimación adecuada con líquidos, requiriendo el uso de drogas vasopresoras, infección que afecta al estado general del paciente, considerándose un síndrome clínico caracterizado por una respuesta inflamatoria sistémica del organismo desencadenado ante la presencia de microorganismos patógenos, causada por la acción del propio sistema inmune, que libera sustancias pro inflamatorias que ponen en marcha el SRIS. Por lo tanto, la forma de sepsis más grave es el shock séptico (sepsis grave que provoca una disminución mantenida de la tensión arterial que impide el correcto aporte de oxígeno a los tejidos).

Epidemiologia

La sepsis grave o proceso infeccioso que cursa con alteraciones en la perfusión tisular y disfunción orgánica, engloba hoy el 10,4% de los pacientes que acuden a los Servicios de Urgencias hospitalarios (SUH), los cuales son diagnosticados de un proceso infeccioso (el más frecuente de origen respiratorio), de estos el 20,6% requerirá ingreso hospitalario.

La sepsis representa hoy la enfermedad más prevalente en las UCI con una tasa de mortalidad muy elevada, estimándose en unos 97 casos/100.000 habitantes/ año de sepsis grave (aunque los casos de sepsis representan unos 333 casos/100.000 habitantes/ año). Según datos del estudio EDU-SEPSIS, en España, de octubre a diciembre 2005, la sepsis grave presentó una mortalidad del 47%, y los casos de shock séptico alcanzaron el 84%. Estas cifras de mortalidad fueron muy superiores a las de enfermedades como el infarto agudo de miocardio (IAM) o el ictus.

Incidencia

La incidencia de sepsis grave varía según los estudios y la población estudiada. En España se ha reportado una incidencia de sepsis grave de 104 -140 casos por 100.000 habitantes y año, y una incidencia de shock séptico de 31 casos por 100.000 habitantes y año (Esteban et al. 2007). Esto supone que cada año hay en España alrededor de 50.000 casos de sepsis grave.

Mortalidad

La mortalidad de la sepsis grave se encuentra entre el 28 y el 50% en el shock séptico, dependiendo del tipo de microorganismo causal, el lugar de la infección, edad, sexo, enfermedades concomitantes, gravedad de la enfermedad y genotipo del paciente (Alberti et al. 2002; Brun-Buisson et al. 2004b; Martin et al. 2003; Esteban et al. 2007). Esto supone 17.000 fallecimientos anuales por sepsis en España y 1.400 muertes diarias por sepsis en todo el mundo.

Estas cifras de incidencia y mortalidad de la sepsis grave superan las de otras enfermedades con un gran impacto social como el cáncer de mama o el SIDA (Baum M 2002; Piot P et al. 2001). Como consecuencia de tan elevadas tasas de incidencia y de mortalidad asociadas a la sepsis, y en un intento de mejorar la atención en el medio hospitalario a los pacientes que presentan estas patologías surge con especial sensibilidad del personal sanitario las campañas “Sobrevivir a la sepsis” en sus ediciones y posteriores revisiones, respaldadas por numerosas sociedades científicas de cuidados críticos.

Campaña Sobrevivir a la Sepsis

Con el objetivo de desarrollar pautas de actuación de acuerdo a los conocimientos más actuales y facilitar su puesta en práctica en la asistencia hospitalaria, se inició en 2002, la Surviving Sepsis Campaign (SSC) como un esfuerzo conjunto en el que participan tres sociedades científicas, la European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine, siendo su principal objetivo haber conseguido una reducción de la mortalidad de la sepsis grave en un 25% en el año 2009. La SSC se desarrolló en tres fases:

• Fase 1: Declaración de Barcelona: durante el congreso de la ESICM del año 2002 se declaran los objetivos de la campaña y las fases para ponerlos en práctica.
• Fase 2: Desarrollo de las pautas de actuación clínica sobre sepsis grave y shock séptico: En el año 2004 fueron publicadas las pautas de actuación clínica de la SSC para el manejo del paciente con sepsis grave y shock séptico con el respaldo de 11 sociedades científicas, lo que representa un gran esfuerzo de consenso con pocos precedentes (Dellinger et al. 2004). Estas guías han sido revisadas recientemente (Dellinger et al. 2008).
• Fase 3: Implantación de las medidas terapéuticas efectivas en la práctica clínica. Las guías de práctica clínica son el método habitual por el que las sociedades científicas plasman sus recomendaciones para el tratamiento de las enfermedades más frecuentes; sin embargo, pocas consiguen su objetivo de conseguir un cambio rápido en las actuaciones clínicas de los profesionales a los que van dirigidas. El estudio Edusepsis se enmarca dentro de esta fase.

Estudio Edusepsis

El estudio Edusepsis es el primer trabajo enmarcado en la Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Ferrer et al. JAMA 2008). Estudio prospectivo, multicéntrico con un diseño antes/después de un Programa Educativo realizado con el soporte de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) y coordinado por los Drs. Ferrer y Artigas del Centro de Críticos del Hospital de Sabadell.

Tras él, se implementó un programa educativo enfocado a difundir las guías terapéuticas de la sepsis a nivel nacional, todas las unidades participantes difundieron en los servicios de urgencias, críticos y plantas de hospitalización los contenidos de las guías terapéuticas, tanto a personal médico como a enfermería distribuyéndose material gráfico en forma de póster y guía de bolsillo.

Las recomendaciones del programa educacional son las siguientes:

1. Se proporcionará a los centros participantes los siguientes protocolos asistenciales:
   • Protocolo de detección y diagnóstico precoz de la sepsis grave.
   • Algoritmo de decisiones para aplicar las recomendaciones de la SSC.
   • El algoritmo para la fluido terapia, junto con una tabla de equivalencia de los expansores de plasma.
   • Algoritmo para el control de la glucemia y administración de insulina que se deberá explicar a todo el personal de enfermería de la UCI.
   • Realizar una tabla de equivalencia para la administración de corticoides y el protocolo terapéutico.
   • Establecer un protocolo para la utilización de la proteína C activada.
2. Se proporcionará material en castellano en forma de trípticos y pósteres con las recomendaciones de la SSC para repartir al personal asistencial de todos los centros participantes.
3. Se actuará una reunión con la dirección de cada centro para explicar los datos basales obtenidos y el programa educativo como opción de mejora.
4. Llevará a cabo una sesión (1-2 h de duración) para enfermería y médicos para explicar los datos. Estas sesiones se efectuarán con el personal de:
   • UCI y unidad de semi-críticos.
   • Urgencias y personal del área de clasificación.
   • Plantas de hospitalización (excepto pediatría y psiquiatría). Se utilizará el material didáctico entregado.
5. Se formará en cada centro un equipo multidisciplinar que estará liderado por un facultativo de UCI (investigador principal del centro) y una enfermera que ayudará en la recogida de datos (1 h/día). El resto del equipo estará formado por:
   • Un facultativo de urgencias.
   • Un facultativo del servicio de cirugía general.
   • Facultativo del servicio de medicina interna.
   • Un facultativo de farmacia.
   • Una enfermera de urgencias.

El conocimiento en el cuidado del paciente

En un centro de salud organizado, a diario llegarán diversidad de casos en los cuales el estado del paciente requerirá de diferentes cuidados. Por esta razón, el profesional debe contar con el conocimiento adecuado en el alivio de los síntomas de las mismas, siempre teniendo en cuenta los diversos factores de afección. Para ello, el constante proceso de capacitación hace parte vital de su labor.

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