Existen varias medidas que pueden facilitar el cumplimiento de una dieta hipocalórica, así como la pérdida ponderal de peso en un paciente con obesidad. Entre ellas se encuentra la restricción de calorías, la interpretación de los resultados en los estudios dietéticos y patrones alimentarios que las personas con sobrepeso deben seguir para llevar un estilo de vida sano.
Introducción
Más de dos tercios de los adultos en Estados Unidos presentan aumento de peso (sobrepeso y/o obesidad). Está demostrado, sin ningún género de duda, que la obesidad acorta la esperanza de vida y asocia una larga lista de enfermedades crónicas. Entre ellas se puede incluir diabetes mellitus tipo 2 (DM2), hipertensión arterial, enfermedad cardiovascular, varios tipos de cáncer, enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHNA) y síndrome de apnea del sueño (SAOS), entre otras. Este incremento en el peso corporal se ha relacionado con el cambio en el estilo de vida. Fundamentalmente por la adquisición de un patrón de alimentación de tipo occidental, junto con el aumento del sedentarismo.
Pocas áreas de la nutrición han dividido tanto la opinión científica como las controversias respecto a la dieta óptima para conseguir la reducción ponderal en el paciente obeso. En especial, para evitar la recuperación del mismo pasado un tiempo. Siguen produciéndose debates sobre la dieta óptima. Cada poco tiempo aparece una dieta que, de modo aparentemente milagroso, consigue que los pacientes que la siguen pierdan rápidamente peso sin apenas esfuerzo.
Variedad de opiniones
Las consecuencias negativas de la obesidad pueden mejorarse considerablemente con una pérdida de peso corporal de tan solo un 5-10%. Sin embargo, otras comorbilidades como el SAOS y la DM2 generalmente requieren una pérdida de peso mayor, en torno a 15 kg para mejorar.
En el momento de escribir este tema, al realizar una búsqueda en Internet (Google) con el término dieta para bajar de peso, se han detectado 29’500.000 millones de resultados. Una búsqueda similar en Amazon ha detectado unos 10.000 libros sobre el tema. Esta proliferación de información dietética, en la mayoría de las ocasiones con escasa base científica, es promovida principalmente por una industria multimillonaria de dietas de moda y proveedores de dietas comerciales. En 2016, al mercado estadounidense de pérdida de peso se le estimó un valor de 64.900 millones de dólares.Incluso, algunos científicos, de modo inadvertido o no, pueden terminar promoviendo prácticas dietéticas que muestran una escasa base científica.
Equilibrio energético
El modelo de obesidad de entrada/salida de energía depende de la primera ley de la termodinámica. Establece que la energía no se crea ni destruye. Por lo tanto, todas las calorías que ingresan al cuerpo deben oxidarse como combustible o almacenarse como tejido adiposo. El aumento de peso se produce cuando la ingesta energética supera el gasto energético. Entonces, el equilibrio energético y la estabilidad del peso se consigue cuando estos dos factores se combinan a lo largo del tiempo. En teoría, la restricción de energía parece simple. Sin embargo, existen procesos complejos y estrictamente regulados con factores ambientales y epigenéticos que interactúan. Además, hay procesos endocrinos homeostáticos secundarios y respuestas conductuales que se oponen a la pérdida de peso. En consecuencia, mantener el peso perdido y lograr un estado de equilibrio energético, después de un período de restricción energética deliberada, presenta un desafío considerable.
Aunque modificar el entorno alimentario sería más eficaz en términos de prevención, es poco probable que suceda a corto plazo. Por ende, la intervención dietética sigue siendo la piedra angular. Se sabe mucho sobre las estrategias para bajar de peso, pero aún queda mucho por aprender sobre el enfoque óptimo para mantener la pérdida de peso.
Por todo ello, el mantenimiento de la pérdida de peso a largo plazo es uno de los desafíos en el tratamiento de la obesidad. Y aunque es difícil, también es posible. Por ejemplo, el ensayo Look AHEAD (Acción para la salud en la diabetes), un ensayo clínico aleatorizado con más de 5000 adultos con DM2, informó que el 39,3% de los 825 participantes que recibieron una intervención en el estilo de vida (que consiste en una dieta hipocalórica, actividad física y una intervención cognitivo-conductual) perdieron ≥10% de su peso corporal al año, mantuvieron al menos una pérdida de peso del 10% en el 8o año, y otro 25,8% mantuvo una pérdida de peso de 5-10% en ese mismo año.
Profundización
A lo largo de los años, se han recomendado múltiples enfoques dietéticos con diferente contenido calórico y composición de macronutrientes para tratar la obesidad en los adultos. Aunque su perfil de seguridad y eficacia se ha evaluado en numerosos ensayos clínicos aleatorizados, revisiones y metanálisis, las características de las estrategias óptimas de pérdida de peso mediante la dieta siguen siendo controvertidas.
Dentro de los numerosos abordajes dietéticos de la obesidad, una dieta moderadamente hipocalórica equilibrada es el tipo de tratamiento dietético más recomendado por los distintos organismos y sociedades científicas en el tratamiento de la obesidad.
Composición dietética
La composición de la dieta debe modificarse para producir una reducción en la ingesta excesiva de energía y mejorar la calidad de la dieta. En general, se considera una dieta hipocalórica equilibrada a aquella dieta que origina un déficit calórico, entre 500-1000 kcal/día, con un aporte calórico total superior a 800 kcal diarias. El término equilibrada se refiere a que la distribución de los macronutrientes no se diferencia del recomendado para la población general. En este sentido, se debe tener en cuenta que cuando se realiza una dieta hipocalórica, es necesario aumentar el porcentaje del aporte calórico total que corresponde a las proteínas. De otro modo, es difícil que la dieta alcance los requerimientos proteicos, que se establecen en al menos 1 g/kg de peso corporal/ día, si la dieta es hipocalórica.
La prescripción del aporte calórico de la dieta se deberá hacer atendiendo a las características de cada paciente. Los requerimientos energéticos de los pacientes obesos dependen de múltiples factores relacionados con la composición corporal, con la actividad física espontánea y voluntaria, así como de factores genéticos. La calorimetría indirecta permite una valoración objetiva del gasto energético en reposo, aunque también se puede calcular mediante fórmulas.
Es necesario tener en cuenta que se estima que la composición del exceso de peso en el paciente con obesidad corresponde en un 25% a masa magra y en un 75% a masa grasa. Es aconsejable calcular los requerimientos calóricos mediante el análisis de la dieta habitual que realiza el paciente (mediante cuestionarios de frecuencia alimentaria, recordatorio dietético, etc). Es necesario tener en cuenta que los obesos tienden a infraestimar su ingesta. Los estudios a largo plazo muestran que esta pérdida de peso es difícil de mantener. En general, los estudios de seguimiento mayor a un año muestran una pérdida ponderal de aproximadamente un 4%. Un seguimiento estrecho del paciente que incluya una pauta de modificación de la conducta alimentaria y un aumento del ejercicio físico permite mejorar estos resultados.
Se recomienda alcanzar, con dicha dieta, una pérdida semanal de aproximadamente 0,5-1 kg de peso. Esto representa un promedio del 8-10% del peso corporal inicial a lo largo de seis meses (aunque esta relación no es totalmente lineal durante el tratamiento). Considerando el contenido energético del tejido adiposo, se estima que es necesario un déficit energético diario de 500-1000 kcal/día para obtener esta pérdida ponderal.
Por ello, este tipo de dietas contienen habitualmente entre 1000-1200 kcal/día en mujeres y 1500-2000 kcal/día en varones. El plan de alimentación propuesto debe adaptarse a las características clínicas y a las preferencias de cada paciente. Además, debe estar planificado para facilitar la adherencia a largo plazo. Dado que el objetivo es mantener la reducción ponderal a largo plazo, el tratamiento dietético deberá mantenerse de por vida.
Macronutrientes
Los 3 principales macronutrientes son:
- Carbohidratos.
- Proteínas.
- Grasas.
Aunque la dieta esté dirigida a reducir grasas o carbohidratos, o a aumentar las proteínas, para que ocurra la pérdida de peso se debe establecer un déficit de energía.
Respecto a la distribución de macronutrientes, existe una marcada controversia entre los porcentajes más apropiados para conseguir una pérdida de peso eficaz a largo plazo. Los planteamientos clásicos proporcionan un equilibrio entre proteínas (10-20 % de la energía), hidratos de carbono (50-65 % de la energía) y grasas totales (25-35 % de la energía), consiguiendo pérdidas significativas de peso a corto plazo, pero que, sin embargo, no evitan la recuperación del peso a largo plazo. Se ha atribuido falta de adherencia a este tipo de alimentación y/o una reducción del gasto energético basal, que impediría mantener la pérdida ponderal de manera sostenida en el tiempo. Por este motivo se han proliferado diferentes modelos de dietas con distintos porcentajes de macronutrientes, cuya finalidad teórica es optimizar la pérdida de peso.
Restricción calórica
Los estudios sobre la restricción calórica generalmente se dividen en tres categorías:
- Calorías moderadas (1300-1500 kcal/día).
- Bajas en calorías (900-1200 kcal/día).
- Muy bajas en calorías (< 900 kcal/día).
Tienen períodos de intervención que van desde tres meses a tres años. Existe controversia respecto a la prescripción de ingesta energética óptima necesaria para promover el éxito a largo plazo. Un ensayo clínico aleatorizado en mujeres (25-75 años) con IMC 37,84 +/- 3,94 kg/m2 encontró que la prescripción de 1000 frente a 1500 kcal/día, junto con tratamiento conductual, produjo una mayor pérdida de peso a los seis meses. No obstante, hero hubo una recuperación de peso significativa a los doce meses en comparación con el grupo de 1500 kcal/día. A los doce meses, un porcentaje significativamente mayor de participantes a los que se les prescribieron 1000 kcal/día tuvieron reducciones de peso corporal del 5% o más que los asignados a 1500 kcal/día. La prescripción de kcal/día puede ser más difícil de mantener, especialmente para las personas para quienes la reducción calórica es del 50% o más de su ingesta habitual.
MNT
La terapia de nutrición médica (MNT) es un enfoque basado en la evidencia que se utiliza en el proceso de atención nutricional (NCP) para tratar y/o manejar enfermedades crónicas. Es de uso frecuente en clínicas y comunidades. Se centra en la evaluación de la nutrición, el diagnóstico, la terapia y el asesoramiento. Aunque el MNT logra un déficit calórico, puede resultar en pérdida de peso a corto plazo (6-12 meses). El cambio de peso a menudo no se mantiene en el tiempo. Además, la recomendación común de que un déficit calórico de 500kcal/día o 3500 kcal/semana produciría 1 lb (0,45 kg) de pérdida de peso no es válida, ya que la pérdida de peso no es lineal.
La cantidad de ingesta de calorías compensó los cambios en la pérdida de peso en los seres humanos que viven en libertad. Se estimó que el apetito aumentó en aproximadamente 100 kcal/día por cada kilogramo de peso perdido, lo que contribuyó al aumento de peso con el tiempo. La restricción calórica puede, en algunos individuos, conducir a factores fisiopatológicos para promover el aumento de peso a través del aumento del hambre, el apetito y la disminución de la saciedad. Además, las restricciones calóricas pueden tener consecuencias negativas para la salud esquelética y la fuerza muscular. Contribuyen al papel de individualizar las intervenciones nutricionales, que son seguras, efectivas y cumplen con los valores y preferencias del paciente/cliente.
Estudios dietéticos
Los hallazgos de cada estudio deben interpretarse con precaución. Comprender los ingredientes clave de una intervención exitosa es aún más complicado porque la mayoría de los programas de pérdida de peso son de componentes múltiples. Además, están alineados con la terapia conductual y las recomendaciones para aumentar la actividad física. Así mismo, los estudios que comparan los enfoques dietéticos tienden a ser de duración relativamente corta. Es decir, de 6 a 24 meses, lo que no es suficiente para evaluar los efectos sobre la salud a largo plazo.
Además, el estudio suele estar confundido por el objetivo de perder peso (en lugar de mantenerlo). Es probado en individuos que viven en libertad (es decir, el estudio no se realiza en un ámbito hospitalario), los investigadores no saben qué está comiendo realmente la gente. Los métodos de evaluación dietética (es decir, cuestionarios de frecuencia alimentaria, recordatorio dietético, entre otros) son poco fiables porque las personas con sobrepeso tienden a informar por debajo de la ingesta dietética, ya sea intencionalmente o de otra manera. Esta incertidumbre significa que demostrar una relación causal entre la ingesta dietética y los resultados de salud es complicado. Esto continúa limitando los avances científicos en nutrición y obesidad.
Patrones dietéticos
Diversas intervenciones utilizan patrones dietéticos específicos. Han mostrado ventajas para la pérdida de peso y su mantenimiento, con beneficios sobre los factores de riesgo cardio-metabólico y las reducciones asociadas en las complicaciones relacionadas con la obesidad.
Dieta mediterránea
La llamada dieta mediterránea es un patrón dietético que enfatiza una ingesta alta de aceite de oliva virgen extra, frutos secos, frutas y verduras, cereales integrales y legumbres. Es una ingesta moderada de vino, pescado y lácteos. Escasa ingesta de carnes rojas. Este patrón dietético ha mostrado pérdida de peso (Nivel 2b, Grado C) y mejoras en el control glucémico y los lípidos sanguíneos respecto con otros patrones dietéticos en personas con DM2.
El estudio PREDIMED ha sido un ensayo aleatorizado multicéntrico español, inicialmente publicado en 2013 y posteriormente corregido y republicado en 2018. En este estudio se investigó un patrón dietético mediterráneo sin restricciones de calorías, suplementado con aceite de oliva virgen extra o frutos secos, respecto con una dieta control (de la Asociación Estadounidense del Corazón, baja en grasas y sin restricciones de calorías) en 7447 participantes con alto riesgo cardiovascular. Más del 90% de los participantes tenía un IMC ≥ 25 kg/m2.
Los investigadores concluyeron que este patrón dietético redujo los eventos cardiovasculares mayores en aproximadamente el 30%, la incidencia de diabetes en un 53% y un aumento de la reversión del síndrome metabólico en aproximadamente un 30%. Tiene poco efecto sobre el peso corporal sobre un seguimiento de 4,8 años. Incluso, en otra publicación del estudio PREDIMET de un seguimiento de casi 5 años, este patrón dietético no se asoció con una diferencia significativa en el peso corporal ni con una menor ganancia de adiposidad central en comparación con la dieta control.
Otros factores relacionados
Se han investigado otros patrones dietéticos por sus efectos sobre el peso corporal, factores de riesgo cardio-metabólico y complicaciones relacionadas con la obesidad, que incluyen:
- Índice glucémico bajo: el índice glucémico es un concepto que permite cuantificar la capacidad de un alimento de aumentar la glucemia postprandial. Se determina mediante la comparación de la respuesta glucémica postprandial de un alimento con la respuesta glucémica postprandial a la misma cantidad de hidratos de carbono disponibles a partir de un alimento estándar (pan blanco o glucosa). Este patrón dietético enfatiza el intercambio de alimentos de índice glucémico bajo (≤ 55 unidades) (frutas, legumbres, panes de cereales mixtos, pasta, leche, yogur, etc.) respecto a alimentos de alto índice glucémico (≥ 70 unidades) (Nivel 2a,Grado B).
- Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH): un patrón dietético que enfatiza una alta ingesta de frutas, lácteos bajos en grasa, verduras, granos, nueces y legumbres y una baja ingesta de carne roja, carnes procesadas y dulces. La dieta DASH es un enfoque para una alimentación saludable diseñada para ayudar a tratar o prevenir la hipertensión.
- Portfolio: un patrón dietético basado en vegetales que enfatiza la ingesta de un portafolio de alimentos que reducen el colesterol (como, nueces; proteína de origen vegetal de soja y legumbres; fibra de avena, esteroles vegetales, además de aceite de oliva virgen extra), todos con una declaración de propiedades saludables aprobadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) y/o la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria para reducir el colesterol o reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular.
- Nórdico: una traducción dietética nórdica del Mediterráneo, Portafolio, DASH y Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol patrones dietéticos. El patrón nórdico enfatiza los alimentos que se consumen típicamente como parte de una dieta tradicional en los países nórdicos.
- Vegetariano: un patrón dietético a base de plantas que incluye cuatro variantes principales (lacto-ovo vegetariana, lacto vegetariana, vegetariana y vegana).
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