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La anestesia y analgesia en el paciente de urgencias resulta imprescindible para facilitar el desarrollo de los procedimientos clínicos (condicionados, en muchas ocasiones, por la dificultad en la colaboración de los pacientes) y si son requeridos actos quirúrgicos. La seguridad en el desarrollo de una sedación y/o anestesia queda marcada por la selección adecuada de los fármacos y las técnicas a utilizar.
El riesgo anestésico estará siempre presente, sobre todo, en el paciente de urgencias que requiere de una intervención rápida, pero está ligado estrechamente al estado físico del paciente, el equipamiento anestésico disponible y la formación del personal en este campo. Para la realización de una anestesia general inhalatoria, se requiere de un equipamiento básico: mascarillas, laringoscopio, tubos endotraqueales, circuitos anestésicos (según el peso y/o características especiales del paciente), máquina anestésica, fuente de gases frescos y bomba de infusión de fluidos. Además de los dispositivos de monitorización explicados con detalle más adelante, en el tema de UCI.
La disponibilidad de un ventilador mecánico se considera especialmente indicado en anestesias de urgencias por las ventajas que aporta en el control de la vía aérea y ajuste de la dinámica ventilatoria del paciente.
Las etapas en el proceso
El primer paso para la planificación de una correcta anestesia es la evaluación pre-anestésica del paciente, que ayudará a decidir el protocolo, la monitorización requerida y las posibles complicaciones que puedan desarrollarse. Los datos que se deben registrar son:
- Historia clínica (especialmente enfermedades y tratamientos concurrentes).
- Anamnesis
- Exploración física completa.
- Analítica sanguínea.
- Exámenes complementarios (radiografías tórax, electrocardiograma, ecografía, etc.).
Tras la evaluación preanestésica, se debe clasificar al paciente en uno de los grupos de riesgo ASA. Se debe seleccionar el protocolo farmacológico que se va a utilizar. A continuación, se comentarán los fármacos más utilizados en la actualidad, divididos según las diferentes fases de la anestesia.
Premedicación (tranquilizantes/sedantes + opiáceos)
El objetivo es inducir un estado de sedación que permita la manipulación de los pacientes libre de estrés y favoreciendo una inducción anestésica suave y segura, disminuyendo la dosis requerida de agentes anestésicos.
- Acepromacina: derivado fenotiacínico de efecto suave, no tiene capacidad analgésica. A nivel central, bloquea los receptores dopaminérgicos excitatorios y a nivel periférico, ocasiona bloqueo α1-adrenérgico, produciendo vasodilatación periférica e hipotensión, que no suele resultar peligrosa, además de capacidad antiarrítmica y antiemética.
- Benzodiacepinas: los más utilizados son diazepam y midazolam. Es frecuente que induzcan excitación paradójica, por eso, no se recomiendan como monoterapia, solo en pacientes muy deprimidos. Proporcionan excelente relajación muscular y no confieren analgesia. Actúan sobre el SNC estimulando la liberación y evitando la recaptación del GABA, aportando propiedades anticonvulsivantes, sin provocar depresión en la función cardiorrespiratoria.
- Agonistas α2 Aadrenérgicos: medetomidina y dexmedetomidina son los más usados. Proporcionan un efecto sedante potente (dosisdependiente), buena relajación muscular y analgesia. Ocasionan vasoconstricción periférica e hipertensión arterial, generando una bradicardia refleja para minimizar la hipertensión. La aparición de bloqueos cardíacos está descrita.
Inducción (agentes anestésicos +/- co-inductores)
Obtener un estado de inconsciencia como el inicio del plano anestésico y conseguir la pérdida de reflejo, que permita la intubación orotraqueal para asegurar y controlar la vía aérea lo antes posible. Se recomienda realizar una preoxigenación con oxígeno al 100% durante 3-5 minutos, aportando una reserva para contrarrestar la aparición de apneas durante esta fase.
- Propofol: depresión dosis-dependiente de la función cardiorrespiratoria debido a la reducción de la resistencia vascular (hipotensión) y bloqueo de la respuesta simpática. La elección de una correcta pre-medicación y la posibilidad de combinación de agentes co-inductores permitirá reducir la dosis utilizada.
- Alfaxalona: es un agente esteroideo que también ocasiona depresión dosis-dependiente de la función cardiorrespiratoria, pero mantiene mejor el gasto cardíaco que el propofol debido a que mantiene integra la posibilidad de la respuesta simpática del paciente. Se puede administrar vía intramuscular, pero con mayor latencia de acción. Más recomendado en pacientes con compromiso cardiovascular.
- Etomidato: produce mínima depresión cardiorrespiratoria y, de forma tradicional, se ha recomendado en cardiópatas y pacientes críticos. Sin embargo, produce con frecuencia contracciones clónicas durante la inducción y otros efectos adversos no deseados en esta fase.
- Ketamina: agente disociativo que mantiene un buen equilibrio cardiovascular, pero provoca una depresión respiratoria marcada, además, de rigidez y disforia. Siempre se debe utilizar combinado y se puede poner intramuscular.
- Agentes co-inductores: benzodiacepinas, fentanilo y lidocaína. Su uso y beneficio produce muchas controversias en la actualidad, pero sigue siendo un recurso muy utilizado que permite reducir las dosis de los agentes inductores.
- Agentes inhalatorios: se aplican mediante mascarillas o cámaras de inducción. Su uso provoca mucha polución y excitación marcada, por lo que se limita a pacientes muy deprimidos o donde no se ha podido realizar venoclisis y bajo premedicación, siempre que sea posible.
Mantenimiento (agentes inhalatorios o TIVA)
La elección del fármaco se establece con base a la duración del procedimiento y/o técnica quirúrgica. Para procedimientos de corta duración, se puede utilizar agentes inyectables en bolos o infusión continua (propofol o alfaxalona), pero para duraciones intermedias o largas, siempre se recomiendan las técnicas inhalatorias. Los agentes inhalatorios más utilizados en anestesia veterinaria son el isofluorano y sevofluorano.
Para la administración, se necesitan gases portadores que los vehiculen, lo ideal es disponer de oxígeno y aire; la unidad de dosificación es la CAM (concentración alveolar mínima). El valor de mantenimiento está establecido a 1-1.5 x CAM, si no se dispone de medidor de gases anestésicos en el monitor, se corresponde, en la mayoría de vaporizadores, con la posición 1.5.
- Isofluorano: velocidad de recuperación rápida y relajación muscular buena. Causa disminución de la resistencia periférica, generando hipotensión dosis-dependiente. Posee un olor fuerte y genera aversión en las inducciones.
- Sevofluorano: más rápido y no tiene olor. Aunque tiene menos potencia y requiere más dosis, los efectos cardiovasculares son similares. Su coste económico es mayor. La fluidoterapia está indicada durante la anestesia para mantener el equilibrio cardiovascular, contrarrestando los efectos hipotensores inherentes a los agentes anestésicos.
Se recomienda el uso de soluciones cristaloides equilibradas isotónicas a un ritmo de 5ml/ kg/h, siempre adaptado a la volemia y patologías del animal, además de las pérdidas que puedan ocasionarse durante el procedimiento. En casos de hipotensión, se puede incorporar el uso de inotropos + vasopresores (dobutamina, dopamina, fenilefrina, noradrenalina).
El proceso de anestesia y analgesia en el paciente de urgencias
El profesional en veterinaria tiene una gran responsabilidad en sus manos, ya que es de él de quien depende la salud y el bienestar del animal. Sin embargo, esto en muchas ocasiones requiere de conocimientos puntuales, mismos que son adquiridos con una basta experiencia. Para ello, muchos veterinarios toman la especialización como su mejor alternativa para adquirir estos conocimientos.
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