Auscultación

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A través del estetoscopio, los fisioterapeutas pueden estudiar la auscultación o los diferentes sonidos respiratorios al realizar la exploración correcta del tórax. Este procedimiento debe hacerse de forma sistemática y comparativa, lo cual será explicado a lo largo del artículo.

Contexto

Los ruidos se auscultan en las superficies anterior, lateral y posterior del tórax. La secuencia a seguir es la que se señala:

Cara posterior del tórax: engloba 10 zonas en las que se engloba a la cara lateral del tórax. La auscultación comienza en la región supraescapular izquierda. A partir de ahí se continúa descendiendo por las regiones interescapulares, infraescapulares y axilares, siempre comparando con el mismo punto en el lado contralateral. Si el ruido es anormal, puede aumentar, disminuir o estar ausente en comparación con el lado contralateral al mismo nivel.
Cara anterior: engloba 9 zonas, cuyos pasos son similares a lo descrito anteriormente para la cara posterior. Comienza en la región supraclavicular derecha, sigue las líneas paraesternales y pasa por la línea axilar anterior hasta el sexto-séptimo espacio intercostal.

Ruidos normales

El ruido respiratorio normal, que se ausculta, lo forman dos tipos de sonidos: el laringotraqueal (también llamado soplo glótico) y el murmullo vesicular, que se describen a continuación.

El ruido laringotraqueal se denomina también respiración bronquial de Laënnec. Es soplante de alta tonalidad. Se puede escuchar en la inspiración y en la espiración, a la altura de la laringe, la tráquea y el esternón. En la parte posterior se ausculta a lo largo de la columna vertebral y en la parte interna de los espacios escapulovertebrales. Este ruido se escucha por el paso de aire por la hendidura de la glotis. Al estar las cuerdas vocales más cerradas en la espiración, este ruido se puede percibir con mayor intensidad en esta etapa del ciclo respiratorio.
El murmullo vesicular es suave y homogéneo. Es más claro en la inspiración por la entrada de aire en los alvéolos. Su intensidad cambia según el flujo aéreo y el grosor de la pared siendo más evidente en las bases. Se escucha en todos los puntos en los que el tejido pulmonar contacta con la pared torácica. Se percibe más claramente en las axilas, por debajo de las clavículas y en las zonas infraescapulares. Durante la espiración este ruido es más suave, menos intenso, también continuo y sólo puede oírse al principio de la espiración.
La respiración broncovesicular viene determinada por la superposición de los dos ruidos anteriores bases. Se escucha a nivel de la zona infraclavicular derecha.

Ruidos anormales o adventicios

A parte de la clasificación del ruido respiratorio en normal, aumentado, disminuido o ausente, también se puede encontrar otro tipo de ruidos agregados anormales. Se producen por la alteración de la estructura broncopulmonar al paso del aire por las vías respiratorias como son soplos, estertores o resonancia vocal.

Soplos

Estos se distribuyen de la siguiente manera:

Tubario: se percibe ruido laringotraqueal en las paredes del tórax. Se oye en las situaciones en que el tejido pulmonar es homogéneo. Por ejemplo en una neumonía y los bronquios están permeables.
Cavitario: es una variante del tubario en la que hay una cavidad rodeada de tejido pulmonar condensado. Aparece porque la cavidad es como una cámara de resonancia. Se da en la tuberculosis y en los abscesos.
Anfórico: es de poca intensidad con resonancia metálica. A veces sólo se escucha cuando el paciente tose o con respiraciones profundas. Puede percibirse en los neumotórax espontáneos a tensión.
Pleurítico: es un soplo tubárico modificado, fundamentalmente espiratorio. Se percibe a causa de la existencia de líquido entre las hojas pleurales. Aparece en el derrame pleural.

Estertores

Son ruidos anormales que van acompañados de los ruidos respiratorios normales a los que pueden modificar. Unos tienen su origen en los bronquios o en el pulmón, y otros en la cavidad pleural.

Traqueal: aparece con la existencia de secreciones en la laringe, tráquea o bronquios gruesos. Al paciente le cuesta expulsar.
Roncantes: es un ruido de baja tonalidad/frecuencia. Aparece por secreciones mucosas o mucupurulentas en vías de gran calibre. Se ve modificado con la tos. Aparece en la bronquitis crónica y en las neumonías
Silbantes y piantes: es un ruido de alta tonalidad/frecuencia (aguda) por estenosis u obstrucción de las vías de pequeño calibre. Son características del asma y las neoplasias.
Crepitantes: se escuchan al final de la inspiración a causa de la distensión de los alvéolos, que se llenan de material fibrinoide y leucocitario. Esta materia fibrinoidel se despega de sus paredes.

Su sonido es parecido al que se escucha cuando se frota un mechón de cabello cerca del oído. Pueden ser:

Secos o “velcro”: por un depósito de colágeno intersticial o inflamación de los alvéolos. Aparece frecuentemente en las enfermedades intersticiales difusas (fibrosis pulmonar, sarcoidosis).
Húmedos: a causa de líquido en los alvéolos. Se escucha al final de la inspiración y no se modifican con la tos. Se dan en las neumonías en fases iniciales y en las insuficiencias cardiacas.
Subcrepitantes: se perciben durante todo el ciclo respiratorio y se modifican con la tos.
Frote pleural: se ocasiona por el roce de las hojas pleuralesinflamadas entre sí, normalmente al final de la inspiración. No se propagan y se oye mejor en la región subescapular. Se describe habitualmente como un sonido similar a arrugar el papel de seda. Aparece en las pleuritis.

Palpación

Después de la inspección se debe continuar con la palpación. A través del tacto superficial pueden verse alteraciones en la superficie del tórax. Se explican en base a los conceptos anatómicos existentes, así como también detectar otras anormalidades que pudieron escaparse en la inspección. Su finalidad es poder corroborar la información obtenida en la inspección y sumar más detalles. Aporta información sobre las partes blandas y la caja torácica, ganglios del cuello y axilas, movimientos respiratorios, frémitos y vibraciones vocales.

Cuello: la exploración del cuello generalmente entra dentro de la exploración del tórax. Lo que se busca, fundamentalmente, es la presencia de ganglios. En el cuello se encuentran aproximadamente la mitad de los ganglios del organismo. Además es una zona muy accesible para la evaluación clínica del sujeto. Los ganglios pueden crecer a causa de una patología de las vías respiratorias altas y bajas. Otras veces reflejan una patología a distancia como neoplasias o infecciones. La palpación es bilateral y simultánea para poder comparar. Las características de los ganglios se describirán con base en su número (mono o poliadenitis), tamaño, consistencia, sensibilidad, movilidad y adherencias.
Axila: los ganglios de la axila se palpan con el brazo homolateral en tres posiciones para conseguir una buena accesibilidad a ello.
Tórax: para el estudio de la movilidad del tórax se usan las técnicas de amplexación superior e inferior y amplexión. Para la técnica de amplexación superior se colocan las manos sobre ambos huecos supraclaviculares con los pulgares sobre las apófisis espinosas, los dedos medio e índice sobre las clavículas. Las manos del explorador se colocan con suavidad y sin presionar para dejar el movimiento libre del tórax.

Percusión

Se usa la transmisión de una onda sonora y la reflexión de la misma para obtener información no superficial del tórax. Se hace para poder determinar la naturaleza de la afección y localizar la profundidad de la lesión. La técnica se realiza golpeando suavemente la superficie del tórax. El objetivo es obtener sonidos cuyas características hacen reconocer la naturaleza física de la alteración y los límites del pulmón subyacente.

Exploración del tórax

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