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En la disciplina odontológica enfocada en la microcirugía apical, se sabe de la importancia de utilizar un aislamiento durante las maniobras operatorias. Son, en pocas palabras, procedimientos estandarizados que se llevan a cabo en su práctica. Entre las más importantes se encuentra el dique de goma, el cual será explicado en su colocación habitual.
Funciones
- Evitar la presencia de saliva, que no solo es saliva, sino que es trabajar en campo aséptico. También evitar la posible contaminación bacteriana.
- Preveer interferencias con el labio y con la lengua que dificultan sobre manera el trabajo.
- Eludir accidentes como la posible caída de una lima en cavidad oral.
- Igualmente hay que tener en cuenta que durante el tratamiento se emplea Hipoclorito Sódico que es altamente irritante si cae, accidentalmente, a la cavidad oral. Esto es lo más frecuente que suele ocurrir, a pesar del aislamiento, si este no es muy bueno.
- El aislamiento permite igualmente una buena visión del campo operatorio, durante el tratamiento.
- La ausencia de todas estas interferencias permite concentrarse en el tacto que transmite la lima al ser introducida en los conductos.
Diseños y colocación
Clamps o grapas
Clamps o Grapas hay muchos. Cada uno emplea las que más le funciona. Es importante, ya que la correcta selección de la grapa va a determinar el posicionamiento del dique. Las grapas tienen dos abrazaderas conectadas por un arco. Estas pueden ser simétricas, asimétricas y dentadas.
La correcta selección de la grapa debe permitir cuatro puntos de contacto en la zona cervical de la corona del diente. Esos contactos deben de ejercer una presión importante sobre la corona para que no se voltee la grapa hacia delante cuando sufre la tensión del dique de goma. A veces, si se fuerzan al abrirlas pueden partirse y dar un susto al especialista y al paciente. Sin embargo, no suele ocurrir muy a menudo.
Respecto al material, lo más frecuente es que se usen las de acero inoxidable. Aunque también se dispone de grapas de policarboxilato (SoftClamp®, KerrHawe, Bioggio, Switzerland) que no son radiopacas. Además, la tensión que generan en la corona del diente no es tampoco excesiva. Por lo tanto, con facilidad se versionan hacia adelante cuando la tensión del dique es grande.
Se ha descrito también, aunque es poco habitual, que se pueda producir daño periodontal al colocar la grapa en la corona del diente. Este estaría causado por la acción retentiva de las aletas que se pueden insertar mucho subgingivalmente. Incluso por una excesiva presión, si se usa una grapa demasiado estrecha para el calibre de la corona del diente.
Portagrapas
Con el portagrapas se lleva la grapa al diente. Se recomienda utilizar el de Ivory® (Heraeus Kulzer, South Bend, IN, USA).
Perforador
El perforador tiene una base rotatoria con diferentes tamaños de agujero que van de 0’5 a 2’5 mm de diámetro a elegir. Depende del diámetro de la corona del diente a aislar o de la tensión que se quiera dar al dique de goma alrededor de su corona.
Hay plantillas para ubicar la perforación en la posición del diente a aislar, pero son engorrosas y poco prácticas. Se divide mentalmente el dique en cuatro cuadrantes y se perfora en el centro de cada cuadrante. Esto depende del molar que se vaya a tratar, superior derecho o izquierdo o inferior derecho o izquierdo
Dique de goma
El dique de goma es de látex. Lo hay de varios grosores y de varios colores. Se puede emplear el que más guste, pero hay que saber que la goma se pasa con el tiempo y entonces el dique se rasga al ser forzado. Se recomienda utilizar el Ligth o el médium como máximo. Los más gruesos se manejan con dificultad y no permiten traccionar de ellos para poder introducir el dedo del paciente en posición.
Hay que comprarlo en buen estado y almacenarlo en nevera si compra mucho. Si compra poco a poco, hay que asegurarse del que al que se le compre lo tenga y mantenga en buen estado. Los coloreados (llámense verdes o rosas) se pasan con más facilidad que el gris.
Es necesario tener al menos una caja de dique de goma sin latex (Flexi Dam non látex de ROEKO), dado las frecuentes alergias que se están presentando a este material. Se puede proteger la piel y los labios del contacto con el dique clásico. En caso de alergia al látex, colocando una servilleta con una perforación, entre el dique y las mucosas. Sin embargo, teniendo diques “sin látex” es complicarse la vida
A veces, a pesar del buen aislamiento, queda algún espacio abierto que permite el paso de saliva o la salida de Hipoclorito Sódico a la cavidad oral. En estos casos se puede utilizar la clásica godiva de baja fusión para sellar el contorno de la corona aislada. La casa Dentmat tiene también una silicona de fraguado por luz (PAINTON) que hace el mismo papel.
Arco
El porta diques debe de ser de plástico para evitar tener que quitarlo durante la toma de radiografías. Si el que se utiliza es de acero, debe tener forma de U para liberar la zona de la nariz (Arco de Young de plástico). No son necesarios ni se recomiendan los redondos (Nygaard-Otsby de plástico) ni los articulados con bisagra, pues no mejoran la toma de radiografías. Además el aro de plástico molesta al paciente en la zona de la nariz y al especialista en la mano.
Técnicas de colocación
En cuanto a la técnica o las técnicas de colocación siempre hay muchas. Si se utilizan grapas con aletas, se llevan la grapa y el dique a la vez. Una vez fijada la grapa, se hace resbalar la goma del dique hasta la corona del diente. Si se usan grapas sin aletas, se lleva la grapa a la corona del diente y luego el dique enrollado sobre sí mismo, sujeto con el dedo pulgar y medio de cada mano a cada lado de la perforación. Con los dedos índices se fuerza la goma, abriendo la perforación hecha en la goma con el perforador. Finalmente se pasa por la parte distal del arco de la grapa.
Se puede llevar la goma primero alrededor de la corona del diente y, una vez en posición, se inserta la grapa. Se necesita la ayuda de un auxiliar para que ponga la grapa mientras el endodoncista sujeta la goma en posición, o viceversa. Generalmente, en endodoncia, se aísla un solo diente: el que se va a endodonciar. Pero en ocasiones hay que hacer el aislamiento en tres dientes, colocando la grapa en el distal y aislando el mesial y el distal. Se pueden utilizar cuñas para fijar el dique entre los dientes o gomas. El problema es que si el punto de contacto es muy firme, se hace difícil pasar la goma del dique entre los dientes.
No se coloca el dique de goma hasta que no están localizados los conductos. Es decir, no se coloca el dique hasta que no se hace la apertura coronaria. Ello es debido a que, con la colocación del dique de goma, se pierden las referencias anatómicas de la corona dentaria sobre la que se está trabajando. Como en ocasiones los dientes no se ubican en la arcada perpendicularmente y están mesializados o vestibulizados, es fácil perforar accidentalmente.
Consejos de intervención
Es lo que ocurre, igualmente, cuando se efectúa la endodoncia perforando una corona cerámica o ceramometálica que lleva el diente a tratar. Aparentemente la lima colocada en el molar de la, está permeabilizando el conducto distal. Sin embargo, cuando se toma una radiografía, se observa que la lima está en uno de los mesiales. Por lo tanto, la apertura se tiene que desplazar hacia distal y no hacia mesial, pues si se hiciera así, se perforaría la corona dentaria.
En casos excepcionales, cuando no se puede insertar la grapa en el diente, se pueden realizar previamente técnicas de alargamiento de corona como la gingivectomía y el levantamiento de un colgajo con eliminación del hueso pericoronario. También la colocación de topes en la corona del diente con materiales restauradores. Los métodos alternativos son: una esponja o una gasa en forma de mariposa que proporcione una protección a la faringe y atar una cadena o un hilo de seda a los instrumentos manuales. Se deben utilizar algunos de los métodos de aislamiento habituales para prevenir una mayor contaminación de la cavidad pulpar.
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