Implantes cigomáticos

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Saber prevenir y tratar las complicaciones que se puedan desarrollar en los implantes cigomáticos es la preocupación principal de los especialistas odontológicos. Así mismo, entender las diferentes variantes técnicas que son utilizadas en función de la anatomía del paciente también hacen parte de la dinámica general de la implantología.

¿Cómo surgió la idea?

Inicialmente fue utilizado como un tipo de “implante a medida” por Bränemark y colaboradores en 1987 para rehabilitar pacientes con secuelas de maxilectomía por neoplasias malignas que no disponían de hueso suficiente para soportar implantes convencionales en dicha área. Inicialmente fueron implantes de cabeza recta con aumento del grosor y longitud con respecto a los convencionales.

En 1998 se propuso la técnica de fijación cigomática desarrollada por el mismo autor. Fue oficialmente avalada por la empresa Nobel Biocare, quien comercializó dichos implantes con su extremo coronal a 45º siendo utilizados en pacientes con atrofia maxilar extrema.

¿Qué son los implantes cigomáticos?

Es un tipo de implante roscado de mayor longitud que los convencionales. Esto le permite ser insertado en el hueso malar distante.

Principios que justifican el tratamiento

Rehabilitar un maxilar edéntulo mediante prótesis sobre implantes puede resultar muy complicado en casos de atrofia ósea extrema. También si se presenta maxilectomía previa por lesiones neoplásicas, malformaciones como el paladar hendido o lesiones traumáticas severas como las ocasionadas por armas de fuego. Ante situaciones que conlleven atrofia importante del maxilar se puede optar por:

Reconstruir el defecto óseo recurriendo a injertos autógenos, aloinjertos, xenoinjertos o materiales aloplásticos. Esta elección conlleva un intervalo de espera mínimo de seis meses, una segunda fase quirúrgica para la inserción del implante con la subsiguiente demora de otros 3-4 meses necesarios para su osteointegración y una latencia cercana al año en la fase de conexión protésica.
Los implantes cigomáticos representan una alternativa válida para rehabilitar a estos mismos pacientes en una sola fase con la ventaja sobreañadida de permitir una carga inmediata gracias a la solidez del anclaje malar. Se puede utilizar uno o dos implantes en cada hueso zigomático siempre que su tamaño lo permita.

Peculiaridades

Los implantes cigomáticos presentan ciertas características condicionadas por la localización anatómica donde van a ser fijados:

Mayor longitud que los implantes convencionales, necesaria para alcanzar el distante hueso malar (variables según fabricantes entre 30 y 57,5 mm de longitud).
Al presentar una disposición inclinada, se necesitará que la cabeza del mismo esté angulada o en el caso de utilizar un implante de cabeza recta se buscará un apoyo de pilares angulados. Se pueden utilizar pilares con diferentes grados de angulación.

Existen en el mercado pocos fabricantes de implantes cigomáticos. Aun así se pueden encontrar diferencias en el diseño de estos:

La superficie puede ser mecanizada en toda su extensión, texturizada solo en su porción apical o totalmente texturizada.
Roscados en toda su longitud o únicamente en su porción apical, aquella destinada a la inserción en el seno del hueso de la cigoma.
Cabeza del implante con terminación recta o angulada a 45º.
Conexión a nivel de la cabeza del implante de tipo externo o interno.

Referencias anatómicas

El soporte óseo sobre el que descansarán los implantes está constituido por hueso maxilar y hueso cigomático. El primero adquiere su importancia como punto de apoyo de la porción más coronal del implante. Se debe a que, en unas ocasiones, el cirujano labrará una escotadura a nivel de la cresta maxilar del primer molar o segundo premolar donde apoyará la cabeza del implante. En otras ocasiones, el acceso de entrada será perforando en situación más palatina. Esto dependerá de la anatomía del maxilar aunque, a diferencia de la descripción original, hoy se tiende a emerger la cabeza del implante a nivel crestal. Clásicamente se practicaba una perforación en situación más palatina que le originaba disconfort al paciente.

El cuerpo del implante discurrirá siguiendo paralelamente la tuberosidad maxilar, en vecindad con la pared lateral del seno maxilar bien de forma intra o extrasinusal. Así puede por fin ser retenido en su porción apical mediante roscado en el espesor del hueso cigomático.

En implantología siempre se debe valorar mediante imagen radiológica la región esquelética antedicha. Se realizará una radiografía panorámica y estudio tomográfico (preferiblemente CT) en haz de cono para valorar el lecho óseo existente. La anatomía del seno maxilar, Bedrossian y colaboradores distinguen en el maxilar tres zonas donde se debe comprobar la cantidad de hueso presente:

La zona 1 o premaxilar.
La zona 2, correspondiente a los premolares.
La zona 3, donde se ubicarían los molares

Indicaciones del tratamiento

Cualquier situación que conlleve un déficit óseo extremo en el maxilar superior podría ser subsidiaria de esta alternativa terapéutica. Inicialmente fueron indicados en pacientes oncológicos sometidos a maxilectomía, pero actualmente están indicados en otras circunstancias. Siendo procedimientos de una sola fase y que, además, permiten carga inmediata resultan atractivos respecto a las reconstrucciones mediante injertos óseos. En la práctica se puede encontrar con:

Defectos maxilares severos de áreas II (premolar) o III (molar) con neumatización del seno maxilar bilateral conservando el hueso de zona I (premaxila). Requieren un implante cigomático en cada lado, además de un mínimo de 2 implantes convencionales en zona I conservada.
En el caso de que el defecto posterior sea unilateral, solo se precisará un implante cigomático en el mismo combinado con varios implantes convencionales en premaxila.
Cuando la afectación ósea interese a todo el maxilar, se puede recurrir a cuatro implantes cigomáticos (se debe asegurar de disponer de suficiente lecho óseo receptor).
Implantología de rescate en pacientes que ya han sido sometidos a procedimientos de injerto óseo y resultaron fallidos.
Se puede añadir a la prótesis una extensión para obturar defectos óseos palatinos presentes.
Estos mismos implantes pueden ser utilizados en otras áreas distantes diferentes al propio hueso malar, como en regiones mandibulares sometidas a resección oncológica o grandes defectos traumáticos.

Estudio preoperatorio

Los estudios preoperatorios comienzan con la historia clínica que permita conocer los antecedentes patológicos del paciente, reacciones adversas a fármacos, alergias a medicamentos y agentes ambientales (látex, alimentos, etc). También el consumo de tabaco y el uso de medicación habitual. Se deberá consultar por antecedentes de rinosinusitis, ya que constituye la complicación más frecuente de la técnica.

Se realizará una exploración general de los diferentes sistemas. Incluye la vía aérea siguiendo con exploración intraoral, valorando entre otros la capacidad de apertura bucal, la severidad de la atrofia maxilar, presencia de encía adherida, la dentición mandibular remanente o la relación oclusal intermaxilar.

Medicación

El paciente deberá acudir a la clínica/hospital con un acompañante que se hará cargo de sus cuidados a partir del momento de cursarse el alta.

La intervención quirúrgica requiere combinar la sedación consciente I.V. y anestesia local. O bien directamente elegir anestesia general asistida con anestesia local. Únicamente en pacientes muy tranquilos se puede realizar bajo anestesia local más sedación ligera con fármacos por vía oral. Se recordará al paciente que mantenga un ayuno mínimo de 6 horas.

Antobioprofilaxis

2g. de amoxicilina oral una hora antes de la intervención reduce significativamente la perdida temprana de implantes.

En pacientes alérgicos a Penicilina se administrará dosis única de 600 mg. de Clindamicina 1 hora antes
No existe diferencia significativa respecto a la probabilidad de presentar infección postoperatoria que justifique alargar el tratamiento antibiótico más allá de la primera dosis.
La antibioprofilaxis puede ser administrada por vía intravenosa en el preoperatorio inmediato
A pesar de lo anteriormente expuesto, muchos Implantólogos recomiendan pautas de antibioterapia de 7 días de duración como Amoxicilina/ácido clavulanico 875/125 mg. cada 8 horas.

Uso de analgésicos locales

Se efectuará una infiltración en fondo de vestíbulo mediante Lidocaina al 2% con adrenalina al 1:80.000 para conseguir la anestesia bilateral de los nervios alveolar superior posterior, medio y anterior. Se infiltrará a nivel de la salida del nervio infraorbitario, así como área adyacente al punto de emergencia del nervio palatino mayor y nervio incisivo. Se reforzará a nivel crestal para conseguir vasoconstricción en todo el recorrido de la incisión.

A continuación, se administrará un carpule de Bupivacaina al 0,5% con Adrenalina al 1:200.000 percutánea a nivel de los tejidos blandos de las regiones malares, obteniendo, por tanto, la anestesia del nervio cigomáticofacial.

Consideraciones particulares

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