Diagnosticando el fracaso endodóncico

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Se está de acuerdo con algunos investigadores que señalan que la finalidad principal del tratamiento de conductos es mantener los dientes sanos en la boca. Y así como existen criterios absolutos de evaluación para saber si vale la pena conservar el diente, el fracaso se identifica cuando el profesional en endodoncia decide extraerlo de la boca del paciente.

De acuerdo con Auerbach (1938) existen 4 métodos de evaluar científicamente los resultados de los tratamientos de conductos: clínico, radiográfico, bacteriológico e histológico. A continuación se va a profundizar en los primeros dos tipos de evaluación.

Evaluación clínica

Desde el año 1994, la Asociación Americana de Endodoncia publicó criterios de éxito. En ellos se indica que no debe haber signos clínicos o síntomas adversos para considerar el tratamiento de conductos como exitoso. De igual manera, en 1994 la Sociedad Europea de Endodontología  en cooperación con la Sociedad Británica de Endodoncistas  publicaron los criterios a tomar en cuenta para evaluar los dientes tratados endodóncicamente. Deben evaluarse los siguientes criterios objetivos y subjetivos:

1. Sensibilidad a la palpación.
2. Movilidad dentaria.
3. Enfermedad periodontal.
4. Trayecto fistuloso.
5. Función del diente tratado.
6. Signos de infección o inflamación.
7. Síntomas subjetivos.

Tratamiento aceptable

Deben cumplirse los siguientes criterios:

1. Ausencia de sensibilidad a la palpación.
2. Movilidad dentaria fisiológica.
3. Ausencia de trayecto fistuloso o enfermedad periodontal localizada.
4. El diente debe estar ejerciendo su función.
5. Ausencia de signos de infección o inflamación.
6. Ausencia de síntomas subjetivos referidos por el paciente.

Tratamiento cuestionable

Presencia de uno o más de los siguientes signos y síntomas clínicos adversos:

1. Síntomas esporádicos, vagos, no específicos y no reproducibles, sin patrón definido.
2. Sensación de presión.
3. Incomodidad leve después de la percusión, palpación, masticación o al presionar con la lengua.
4. Sinusitis con origen en el diente tratado.
5. Necesidad ocasional de analgésicos.

Tratamiento no aceptable

Presencia de algunas de las siguientes características:

1. Síntomas subjetivos persistentes.
2. Trayecto fistuloso recurrente o inflamación.
3. Incomodidad reproducible después de percusión, palpación o masticación.
4. Evidencia de fractura dentaria irreparable.
5. Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.
6. Imposibilidad de masticación con el diente afectado.

Si la finalidad del tratamiento de conductos es mantener el diente en boca, asintomático y en función, muchos casos se clasificarían como clínicamente aceptable. Esto siempre y cuando, como ya se ha mencionado, se encuentren sin signos y síntomas de patología.

Evaluación radiográfica

Valorar los tratamientos de conductos radiográficamente es fundamental, pero no definitiva, a la hora de determinar el éxito y fracaso. Por ejemplo, en ocasiones se pueda observar imágenes radiolúcidas a nivel periapical, compatible con una lesión, que puede no ser una patología. Es por ello, que se insiste en la necesidad de recopilar la mayor cantidad de datos por medio de los métodos de exploración clínica.

Criterios de evaluación

En 1994, la Asociación Americana de Endodoncistas publicó criterios a tomar en cuenta en la evaluación radiográfica de un diente con tratamiento de conductos convencional.

Tratamientos aceptables

Se puede efectuar si existen las siguientes características:

1. Espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente ensanchado, menor de 1 mm.b. Eliminación de la radiolucidez previa.
2. Lámina dura intacta en relación con dientes vecinos.
3. Que no exista evidencia de reabsorción radicular.
4. Una obturación del sistema de conductos densa y tridimensional en la totalidad del interior del conducto, lo más cercana al complejo dentina cemento, aproximadamente a un mm del ápice radiográfico.

Tratamientos cuestionables

Se puede efectuar si se observan las siguientes características:

1. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, menor de dos mm.
2. Radiolucidez previa de igual tamaño o ligera evidencia de regeneración.
3. Lámina dura irregular en relación con los dientes vecinos.
4. Evidencia sugestiva de reabsorción radicular progresiva.
5. Espacios en la densidad de la obturación del sistema de conductos, especialmente en el tercio apical.
6. Extensión del material de obturación más allá del ápice.

Tratamientos no aceptables

Se efectúa si se observan algunas de las siguientes características:

1. Espacio del ligamento periodontal ensanchado, mayor de dos mm.
2. Ausencia de evidencia de regeneración y/o radiolucidez de mayor tamaño.
3. Ausencia de formación de lámina dura.
4. Presencia de radiolucidez perirradicular óseas nuevas, incluyendo laterales, espacios visibles y conductos permeables no obturados.
5. Sobreextensión excesiva del material de obturación con espacios visibles en el tercio apical. Evidencia definitiva de resorción radicular.

Diagnosticando la periodontitis apical

Con los grandes avances tecnológicos de los últimos años, se han agregado nuevas modalidades de imagen a la radiología dental como herramientas de diagnóstico viables. Por ejemplo: radiografía digital, métodos de densitometría, tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), imágenes de resonancia magnética, ultrasonido, técnicas nucleares que proporciona imágenes detalladas de alta resolución de estructuras orales y permite la detección temprana de lesiones óseas.

La CBCT se ha utilizado para varios fines clínicos y de investigación en endodoncia. Según un estudio reciente, las aplicaciones endodóncicas específicas de la tomografía volumétrica de haz cónico (CBCT) se va haciendo más útil a medida que esta tecnología se vuelve más prevalente. Sus posibles indicaciones incluyen el diagnóstico de posibles patologías de origen endodóncico y no endodóncico, evaluación de la morfología del conducto radicular, la evaluación de las fracturas radiculares y alveolares, el análisis de la reabsorción radicular externa e interna y la reabsorción cervical invasiva, y la planificación prequirúrgica en las endodoncia.

Otras evaluaciones

La necesidad de TECH Universidad Tecnológica de crear posgrados de alta calidad como la Maestría en Periodoncia y Cirugía Mucogingival y la Maestría en Implantología y Cirugía Oral radica en la importancia que tiene una capacitación más específica.

En cambio, para los profesionales interesados en el tema desarrollado a lo largo del artículo, la Maestría en Endodoncia y Microcirugía Apical es sinónimo de un enorme volumen de conocimientos teórico-prácticos necesarios para la praxis de esta disciplina odontológica.