Manejo de fracturas en dentición joven

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Es común encontrar en los consultorios odontológicos fracturas en dentición joven, ya sea por golpes, accidentes o patologías óseas. Por esta razón los especialistas deben estar preparados para manejar estos casos de forma eficiente, conociendo los tratamientos y los procedimientos que existen para atender a los pacientes.

Fracturas coronarias

Definición

• Infracción: línea de fractura, sin pérdida de substancia, se extiende desde la superficie del esmalte a la unión amelodentinaria.
• Fractura de esmalte: pérdida únicamente de esmalte.
• Fractura de esmalte dentina (no complicada): fractura de esmalte y dentina sin involucrar pulpa.
• Fractura complicada: fractura de esmalte y dentina con involucro pulpar.

Las fracturas coronarias son las lesiones más frecuentes en dentición permanente. La causa más común es un impacto frontal que excede la resistencia del esmalte y provoca una fractura horizontal. El estado pulpar en una fractura coronaria depende de varios factores: la existencia o no de una luxación concomitante y el estadio de desarrollo radicular, la existencia o no de exposición dentinaria y el tiempo transcurrido desde el traumatismo.

Tratamiento

Fisuras:no es necesario cubrirlas, ya que, generalmente,
están limitadas a esmalte y no provocan sensibilidad.
• Fracturas de esmalte: dependiendo del sitio y la
extensión de la fractura: – Desgaste selectivo del borde incisal y
probablemente del diente adyacente para
establecer simetría. (Figura 1)

• Restauración con grabado ácido, adhesivos y resinas compuestas.
• Fracturas de esmalte y dentina: en estos casos, la consideración más importante es cubrir los túbulos dentinarios y después restaurar la estética.

En ciertos casos está indicado hacer una restauración provisional. Cuando hay compromiso pulpar, luxaciones concomitantes y falta de cooperación del paciente. Este tratamiento consiste en cubrir los túbulos dentinarios. Actualmente, el mejor material para esto sería el cemento de ionómero de vidrio o colocar una capa superficial de resina. Antes se prefería la utilización de hidróxido de calcio. Sin embargo, en los últimos tiempos, el uso de hidróxido de calcio como base ha sido contraindicado, ya que no hay ningún estudio que pruebe que causa algún efecto benéfico en dentina. Como sellante existen ahora mejores materiales como serían el ionómero de vidrio o los adhesivos de resina que, al tener unión química o física con la dentina, darán un sellado muy superior.

La reconstrucción definitiva puede hacerse de dos formas:

1. Reconstrucción con resina compuesta.
2. Fijación del fragmento coronario.

Fracturas coronarias complicadas

La mayoría de los traumatismos con pulpas expuestas ocurren en pacientes jóvenes con dientes permanentes inmaduros que no han completado su formación radicular. El objetivo principal en una fractura coronaria con exposición pulpar en un diente joven es mantener la vitalidad pulpar. Si la pulpa permanece vital, permite continuar con la apexogénesis para lograr los siguientes propósitos:

• Continuar desarrollo radicular.
• Aposición de dentina en las paredes (grosor adecuado).
• Cierre apical.

Con respecto a las consideraciones biológicas, cuando la pulpa está expuesta a la cavidad bucal y no recibe tratamiento, eventualmente sufrirá contaminación bacteriana que la llevará a la necrosis. Sin embargo, si se le da el tratamiento adecuado en los primeros días, la pulpa puede permanecer vital. Cvek demuestra que los primeros cambios que ocurren son hemorragia e inflamación localizada provocada por la laceración de la pulpa y las toxinas bacterianas. Después se produce un coágulo de fibrina que se disuelve. Entonces comienzan cambios proliferativos que llevan a la hiperplasia, independientemente del tamaño de la exposición.

Pulpa vital

Los tratamientos pulpares en fracturas coronarias complicadas en dientes jóvenes con ápices abiertos (más de 1 mm) que pueden lograr la apexogénesis son:

1. Recubrimiento pulpar directo: está indicado en exposiciones pulpares pequeñas (punto rojo) que llevan menos de 24 horas expuestas al medio oral.
2. Pulpotomía parcial: consiste en remover el tejido pulpar inflamado hasta tener pulpa sana y recubrir con hidróxido de calcio. El tiempo transcurrido y el tamaño de la exposición no son factores determinantes del éxito.

Pulpa necrótica

Los tratamientos pulpares en fracturas coronarias complicadas con pulpa necrótica son:

1. Apexificación con hidróxido de calcio: cuando la pulpa está necrótica no se puede esperar que continúe el desarrollo radicular, por lo que el objetivo de llevar a cabo la apexificación es lograr el cierre apical.
2. Apexificación con MTA: recientemente se ha demostrado que la obturación prolongada del conducto con hidróxido de calcio puede promover las fracturas cervicales. Por otra parte, la técnica de apexificación con hidróxido de calcio toma mucho tiempo, entre 6 y 12 meses. Los resultados no son muy predecibles.
3. Regeneración pulpar (revitalización): se ha demostrado que bajo ciertas condiciones se puede lograr la regeneración pulpar en dientes jóvenes necróticos, para permitir que continúe el desarrollo radicular.

Fracturas corono radiculares

Involucran esmalte, dentina y cemento. Se clasifican en “no complicadas” y “complicadas” cuando hay exposición pulpar. Representan el 5% de traumatismos en dentición permanente y el 2% en primaria. Son causas comunes caídas y accidentes por bicicleta o auto. Suelen ocurrir por un trauma directo con dirección horizontal. La fractura comúnmente sigue la dirección de los prismas del esmalte de la superficie vestibular. Luego adopta un curso oblicuo por debajo de la cresta gingival palatina. Es raro que el fragmento coronal se desplace, ya que casi siempre queda unido por fibras del ligamento.

No suele presentar muchos síntomas, aun cuando hay exposición pulpar, lo más común es encontrar sensibilidad a la masticación.

• Radiografías: no suelen ser de mucha ayuda, ya que la fractura es casi perpendicular al rayo. Encontrar la línea de fractura suele ser complicado debido a que los fragmentos permanecen unidos.
• Patología: al haber exposición del ligamento por ruptura de las fibras. Si hay exposición pulpar se permite la entrada de bacterias que causan inflamación.

Tratamiento

El tratamiento de emergencia puede ser estabilizar el fragmento ferulizándolo con resina a los dientes adyacentes. Esto, generalmente, elimina sintomatología, aunque haya exposición pulpar, debido a que el tratamiento definitivo debe iniciarse a los pocos días. Si la fractura es múltiple (más común en posteriores) pueden eliminarse los fragmentos y cubrir con ionómero de vidrio o resina. Si la fractura es vertical, casi como regla general, debe extraerse el diente.

Para tratar las fracturas corono radiculares en forma permanente hay 4 tratamientos a elegir, según la localización y extensión de la fractura, así como el costo y la complejidad del tratamiento:

1. Eliminación del fragmento subgingival coronario y restauración supragingival.
2. Exposición quirúrgica de la fractura.
3. Extrusión ortodóncica del fragmento apical.
4. Extrusión quirúrgica del fragmento apical.

Remoción del diente

Está indicada en casos donde la fractura se extiende tan profundamente por debajo del margen gingival que el radio corona-raíz después de la extrusión no permite una restauración coronaria. Rodd (2002) propone retirar el fragmento coronal y dejar la raíz para no perder hueso y tiene un éxito de 90% a 2 años.

Seguimiento

Cada uno de los procedimientos implica como rutina el monitoreo del estado periodontal, clínica y radiográficamente. Los controles se efectuarán cada 2 meses después de completado el tratamiento, hasta transcurrir 1 año desde el traumatismo.

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