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En los últimos años la práctica médica, especialmente la exploración músculo-esquelética del paciente, ha sufrido importantes cambios debidos al auge de la medicina basada en la evidencia y al diagnóstico por imagen. La primera ha puesto de manifiesto, que muchos de los signos clínicos que antes se consideraban de gran significación diagnóstica, tienen solo un valor relativo. Perdiendo parte de interés por una buena exploración clínica.
Por otro lado, para ser fieles a la medicina según la evidencia, se han desarrollado guías clínicas y protocolos que llevan, muchas veces, a una práctica clínica robotizada. El razonamiento científico queda relegado a un segundo lugar, aunque se intenta que la medicina sea una ciencia exacta como las matemáticas. Ejemplo es donde “2+2 siempre son 4”, las variaciones anatómicas, las influencias sociales y del entorno, pueden provocar que “2+2=3”. En algunos casos y que “2+2=5” en otros y que todo ello entre dentro de la “normalidad del ser humano”.
Por ello no se debe olvidar que la medicina es un arte, el ojo clínico y el diagnóstico de presunción son las primeras herramientas. Estas por las que se ha de guiar el profesional sanitario, para que el resultado final, sea esa obra maestra que devuelva la salud al paciente. Sin embargo, el diagnóstico por la imagen, al igual que otras técnicas exploratorias complementarias, ha puesto una herramienta insustituible.
Alguno se pregunta, por ejemplo; ¿para qué hacer una exploración compleja del hombro, si al final va a pedir una resonancia magnética que seguro dará el diagnóstico de certeza?, las nuevas técnicas de exploración gozan de un enorme prestigio entre la comunidad médica y sobre todo, en la población general.
Patologías
Se calcula que más del 80 % de la patología musculoesquelética, se puede diagnosticar solamente con una buena anamnesis. Además de una correcta exploración clínica y la petición de pruebas complementarias que es en muchos casos, consecuencia de una medicina defensiva. Todo ello frente a la presión del paciente por poner un nombre a su problema, o de un desmedido consumismo del asegurado.
Las omisiones diagnósticas están en relación con una infravaloración de los trastornos funcionales no visibles en pruebas complementarias. Estas solo muestran imágenes estáticas, ya que, el problema funcional solo es posible detectarlo con una adecuada exploración clínica. Una reciente publicación en la revista española de cirugía ortopédica y traumatología, ha demostrado como en las insuficiencias del ligamento cruzado anterior de la rodilla, una buena valoración clínica tiene más fiabilidad que la resonancia magnética.
Las valoraciones erróneas surgen al no contrastar las imágenes anormales de un estudio de imagen con la clínica del paciente. Con frecuencia se confunde salud con integridad anatómica y esto es especialmente peligroso en nuestro entorno. Ya que, convive con los fenómenos de envejecimiento del aparato locomotor, interpretando como enfermedad los hallazgos carentes de expresión clínica. Es un hecho comprobado, que cuando un paciente es atendido por un especialista con experiencia clínica, el diagnóstico se realiza más rápidamente. Además de tener mejor precisión y mucho menor número de pruebas complementarias.
El profesional en el análisis
El profesional sanitario sometido a esta constante gimnasia intelectual. Adquiere las habilidades clínicas que le capacitan técnicamente. Sin embargo, se está perdiendo uno de los métodos más valiosos para la adquisición de estas habilidades clínicas; la oportunidad de participar en la exploración clínica en presencia de un compañero experto. Además de la posibilidad de valorar y comentar con él los distintos signos clínicos que se obtienen en la exploración.
Para explorar a un paciente con un problema músculo-esquelético, se debe ser metódicos para no olvidar ningún detalle. Este ha de ser secuencial, comenzando siempre por la inspección y observación del paciente desde el mismo momento que entra por la consulta. Seguido de la realización de la anamnesis o una historia clínica detallada del paciente, que aportará datos acerca de su problema.
Después de hacer todo eso, se procede a la exploración objetiva del paciente de manera holística para evitar errores de diagnóstico al centrarse solo en una zona. Se evitarán, en la medida de lo posible, las manipulaciones bruscas, pero más aún en el caso de que el paciente no esté consciente. La anamnesis, la observación y la exploración permiten adivinar posibles lesiones esqueléticas, que apoyaran la solicitud de pruebas complementarias y radiológicas para un diagnóstico preciso.
Inspección de la alineación corporal y la marcha
Observación
Es la primera y a menudo más importante parte de la exploración del aparato locomotor, tanto por su capacidad descriptiva, como por su inmediatez además es útil tanto en la estática, como en la dinámica de los movimientos del paciente. La observación del paciente suele comenzar antes de haber iniciado la entrevista personal, pues debería observar al enfermo ya con la marcha, al entrar en la sala de exploración, puede averiguar mucho sobre el paciente en ese periodo antes de que se siente y que aún no se da cuenta de que está siendo observado, debido a que todos modifican la postura al saber que están bajo la mirada de otra persona.
La observación de dicho enfermo cuando anda, cuando se levanta de la silla o cuando se desviste, puede ser ya de gran utilidad. Un examen de la piel informará de la presencia de manchas, como en la neurofibromatosis, de escaras, de lesiones eczematosas como en la psoriasis, de incisiones quirúrgicas o simplemente de la presencia de una piel fina, papirácea y con áreas hemorrágicas como en la artritis reumatoide.
Con la observación se puede encontrar si hay atrofias musculares, masas, inflamaciones locales, derrame articular o deformidades que necesiten mayor atención en la exploración de la zona afectada, así como si hay una báscula pélvica o una diferencia de longitud de las extremidades inferiores. Algunos signos a anotar son la postura, de la que se hablará más adelante, si el paciente tiene una base de sustentación centrada o si carga el peso del cuerpo hacia un lado u otro, ya sea, en bipedestación sobre una pierna o en sedestación sobre una hemipelvis.
Postura
A veces se obsesionan con un concepto del pasado, como es la postura correcta, puede que exista la postura ideal o la posición anatómica, pero, ambas distan mucho de ser la postura correcta, si se mira un poco alrededor, difícilmente se podrá encontrar a una persona que pueda decir que tiene la postura correcta, se puede encontrar con posturas anatómicamente catastróficas asintomáticas y posturas tan correctas que parecen antinaturales con serios problemas de espalda.
Las nociones sobre la postura correcta, no tienen que ser tomados como un dogma o un ideal al que “forzar” a los pacientes a conseguir, sino, una guía que permita diferenciar las posibles causas que provoquen como consecuencia una disfunción, en vez de asumir la disfunción como la causa, es decir, puede doler la espalda si tiene una hipercifosis, pero no toda hipercifosis tiene que provocar dolor.
Para describir una posición de un paciente conviene recordar la terminología básica, el término anterior o ventral, significa lo que está situado en la parte frontal del organismo, posterior o dorsal lo que está situado en la parte de atrás o parte trasera del organismo, medial lo cercano a la línea media del cuerpo y lateral lo alejado de esta línea media, aunque, esta terminología puede ser utilizada en cualquier parte de la anatomía, en la muñeca y la mano se utilizan los términos palmar, como sinónimo de anterior y dorsal de posterior.
La especialización adecuada para la labor
Para el profesional moderno la especialización se ha convertido en una necesidad constante. Por ello, TECH Universidad Tecnológica se ha centrado en diseñar una serie de programas enfocados en estas necesidades. Ejemplo es su Facultad de Enfermería donde pueden hallarse especializaciones tales como el Máster en Enfermería en el Servicio de Reproducción Asistida y el Máster en Enfermería Laboral. Sin embargo, para aquellos profesionales que buscan enfocar sus esfuerzos la rehabilitación de las lesiones, su mejor opción es el Máster en Enfermería en el Servicio de Traumatología.
