Enfermedad crónica no transmisible

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Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECT) son la primera causa de mortalidad a nivel mundial. Afectan a todos los grupos etarios, de todas las regiones y países. A pesar de que suelen asociarse a los grupos de edad más avanzada, los datos muestran que casi la mitad de los casos comienzan en épocas tempranas de la vida. Es decir, que los cuidados paliativos deben saber aplicarse a todas las personas desde las unidades médicas.

Las ENT, o mejor conocidas como enfermedades crónicas, son un grupo de padecimientos que tienden a ser de larga duración, incurables y progresivas. Resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales. Contribuyen a la mortalidad mediante un pequeño número de desenlaces (diabetes, enfermedades cardiovasculares y enfermedad vascular cerebral, así como cáncer, enfermedades respiratorias crónicas y diabetes).

Enfermedades avanzadas no oncológicas

La enfermedad Terminal (SET) aparece tanto en pacientes con cáncer como en otros con enfermedades avanzadas no malignas. En la historia natural de las enfermedades crónicodegenerativas, se presenta un estadio clínico denominado situación terminal. En él se requiere que los prestadores de servicios de atención médica lleven a cabo acciones específicas para paliar el dolor y demás síntomas asociados a la enfermedad que implican el sufrimiento de los pacientes y sus familias. Se da con la finalidad de mejorar su calidad de vida en esta difícil etapa.

En el ámbito de la atención médica, se sabe que las enfermedades crónico-degenerativas son aquellas que se caracterizan por ser incurables, progresivas, invalidantes e irremediablemente fatales. Se encuentran intrínseca e inevitablemente ligadas con el dolor, el sufrimiento y el deterioro progresivo e irreversible de la calidad de vida de quien las padece. Sin embargo, no es únicamente el enfermo el que sufre los estragos de dichas enfermedades. Familiares y personas que los rodean afectivamente también sufren una alteración en sus vidas. De alguna manera comparten y les afecta ese sufrimiento y dolor.

Variables para establecer el pronóstico

• Edad como indicador de comorbilidad y “fragilidad”. El síndrome de declive es, en muchos casos, una situación que proviniendo desde la fragilidad acabará conllevando situaciones irreversibles.
• Tiempo de evolución del proceso causante de discapacidad.
• Estado nutricional.
• Deterioro cognitivo.
• Depresión.
• Falta de un adecuado soporte sociofamiliar.

Criterios de terminalidad

1. Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva e incurable.
2. El tratamiento específico para la patología de base ha sido optimizado al máximo posible del paciente.
3. Presencia de problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y el empleo del adecuado tratamiento específico.
4. Impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.
5. Pronóstico vital limitado: Los pacientes susceptibles de una atención específica son aquellos que presenten una situación más cercana al final de la vida.

Enfermedad pulmonar

• Enfermedad pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.
• Progresión de la enfermedad evidenciada por: incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias.
• Hipoxemia, pO2 55 mmHg en reposo y respirando aire ambiente o StO2 88 % con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50 mmHg.
• Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.
• Pérdida de peso no intencionada de>10% durante los últimos seis meses.
• Taquicardia de > 100 ppm en reposo.

Insuficiencia cardiaca

La enfermedad es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de trasplante cardíaco. Los criterios de terminalidad son:

1. Disnea grado IV de la NYHA.
2. Fracción de eyección del 20%.
3. Persistencia de los síntomas de insuficiencia cardíaca congestiva a pesar del tratamiento adecuado con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.
4. Insuficiencia cardíaca refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico.

Enfermedades hepáticas avanzadas

1. Insuficiencia hepática grado C de la clasificación de Child-Pugh: Encefalopatía grado III-IV. Ascitis masiva. Bilirrubina > 3 mg/dl. Albúmina < 2.8 g/dl. T. de protrombina < 30 %. En la que se ha descartado el trasplante hepático.
2. El síndrome hepatorrenal debido a que carece de tratamiento médico eficaz. Suele ser un indicador de situación clínica terminal.

Insuficiencia renal crónica

La situación terminal en pacientes con enfermedad renal avanzada y que no van a ser dializados viene dada ante:

1. Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, náuseas y vómitos refractarios, prurito generalizado, etc).
2. Diurésis < 400 cc/día.
3. Hiperkaliemia > 7 y que no responde al tratamiento.
4. Pericarditis urémica.
5. Síndrome hepatorrenal.
6. Sobrecarga de fluidos intratable.

Demencias muy evolucionadas

Existen múltiples factores que, si son considerados, nos ayudarán a individualizar la toma de decisiones y/ a decidir el esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear. Entre otros cabe destacar:

1. Edad > 70 años.
2. FAST (Functional Assessment Staging) > 7c.
3. Deterioro cognitivo grave (MMSE: Mini-Mental State Examination < 14).
4. Dependencia absoluta.
5. Presencia de complicaciones (comorbilidad, infecciones de repetición, sepsis, fiebre a pesar de la antibioterapia, etc).
6. Disfagia.
7. Desnutrición.
8. Ulceras por presión refractarias grado 3-4.

Cuidados paliativos

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