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La patología encontrada en la clínica depresiva puede explicarse científicamente por el estudio de la bioquímica de los trastornos mentales. En el cerebro es donde se generan las erosiones de la personalidad y el desequilibrio emocional de los pacientes. También allí se inician los déficits en la producción de hormonas que provocan la discapacidad para poder tener una vida normal en su entorno.
Serotonina
La serotonina ejerce una acción importante en el talante, conducta, movimiento, apreciación del dolor, actividad sexual, apetito, secreciones endocrinas, funciones cardiacas y el ciclo de sueño-vigilia. La mayoría de la serotonina cerebral se genera en los núcleos del rafe, principalmente en el noveno núcleo del rafe. Este se localiza encordado entre la línea media del puente y el bulbo raquídeo, estructuras que forman parte del tallo cerebral.
La serotonina es producida a partir del aminoácido triptófano, el cual es transportado a través de la barrera hemato-encefálica hasta las neuronas por el gran transportador neutral de aminoácidos (LNAA). El LNAA también mueve otros aminoácidos: tirosina, valina, leucina e isoleucina a través de la barrera hematoencefálica. El triptófano debe competir con estos otros aminoácidos para el transporte en el cerebro. Por lo tanto, la cantidad de triptófano transportado depende tanto de su concentración como de la concentración de los otros aminoácidos en el cuerpo.
La serotonina desempeña un papel central en la neuroquímica del modelo animal de depresión de la desesperanza aprendida. La densidad de los receptores serotoninérgicos (5-HT1A y 5-HT2A), así como los sitios de transporte en la corteza prefrontal media, hipocampo dorsal, septum, hipotálamo y amígdala en modelos animales que reproducen la desesperanza aprendida, se observa una disminución en los sitios de transporte de 5-HT en la corteza prefrontal medial y la disminución en la densidad del receptor 5-HT2A en la amígdala y el hipotálamo.
Hipótesis relacionada a la depresión
Con respecto a la hipótesis serotoninérgica de la depresión, se consideraba el déficit de la actividad serotoninérgica como uno de los factores causantes de la depresión. Esta ha sido sustituida por una nueva propuesta que considera la alteración de la función serotoninérgica como un elemento de vulnerabilidad en el desarrollo de la depresión mayor. Por tanto, la deficiencia en la actividad cerebral serotoninérgica aumenta la vulnerabilidad de la persona para poder sufrir un trastorno depresivo. Según esta revisión, un déficit en la actividad de la 5-HT (serotonina) podría estar tras síntomas asociados al trastorno depresivo como:
- Alteración del sueño.
- Del apetito.
- Disfunción cognitiva.
- Pensamientos suicidas.
Esta propuesta se apoya en el hallazgo de anomalías de la función serotoninérgica a nivel pre y postsináptico en el paciente deprimido. Así, se ha comprobado una disminución significativa de la disponibilidad de triptófano en la DM. Además, dietas carentes de triptófano pueden dar lugar a la reaparición de la sintomatología depresiva en pacientes en remisión tratados previamente con ISRS.
Medicina terapéutica
Con respecto a la base de la implicación del 5-HT en la génesis de la depresión, se ha desarrollado todo un arsenal terapéutico. Por ejemplo, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina que se encuentran en la fluoxetina (Prozac), el citalopram (Celexa), la sertralina (Zoloft), y varios otros. Los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina son similares a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina. Incluyen la venlafaxina (Effexor) y la duloxetina (Cymbalta). Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y los inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina son más populares que los antidepresivos más antiguos, como los tricíclicos.
Historia de la clínica depresiva
Sin lugar a duda, los trastornos afectivos, junto a los trastornos de ansiedad, son los que más han proliferado en las consultas de salud mental del siglo XX y XXI. Siete de cada diez pacientes que acuden a estas consultas lo padecen. Un dato aún más significativo es que de cada diez pacientes que consultan a su médico de zona o de cabecera, seis consultan por algún equivalente psicosomático de estos cuadros.
Esto no es nuevo. Cuatro siglos antes de Cristo, Hipócrates mencionaba la “melancolía” como un núcleo patológico para explicar la tristeza y el abatimiento enfermizo. Y es que tal como mencionó Hipócrates, hay que diferenciar entre la tristeza o el abatimiento como forma de expresión de un sentimiento natural en esto del vivir, a la depresión o trastorno afectivo. La depresión no es lo mismo que estar deprimido, desde el punto de vista clínico. Esta primera diferenciación será crucial para el futuro del paciente y la resolución en la praxis.
Caracterización de la depresión
Tanto la A.P.A. (Asociación de Psiquiatras Americanos) con el D.S.M. (Manual diagnóstico y estadístico de las enfermedades mentales) como la O.M.S. (Organización Mundial de la Salud) con el C.I.E. (Clasificación Internacional de Enfermedades) clasifican, de forma semejante, estos trastornos. La primera como trastornos afectivos y la segunda como trastornos depresivos. En estas clasificaciones se especifican unos epígrafes o síntomas específicos, con una determinada duración para poder diagnosticarles.
Trastornos afectivos
A finales del siglo XIX se diferencia la demencia precoz de la enfermedad maníaco-depresiva. Esta diferenciación diagnóstica proporcionó toda una investigación sobre los trastornos que hoy se conocen como Trastornos Afectivos. En la P.T.L. se respetan estas clasificaciones, aunque se interesa más por los tipos de conflictos básicos. Sobre todo en las carencias o deseos no realizados con las personas referenciales básicas. En los sujetos que padecen estos trastornos se encuentran numerosas carencias afectivas, sobre todo en los deseos de apego y de contención. En los trastornos afectivos, se deben recalcar dos posibles tipos:
- Aquellos que cursan con solo momentos depresivos. A estos se les llama Unipolares.
- Quienes tienen al menos un episodio maniaco o hipomaniaco. Se les denomina Bipolares.
Esta diferenciación se le debe a Karl Leonhard, que en 1957 separa los trastornos afectivos en bipolares y monopolares. Los estudios longitudinales han demostrado que los trastornos afectivos monopolares o unipolares son diez veces más frecuentes que los bipolares.
Los trastornos afectivos o anímicos, como también los define la APA, son trastornos que afectan de una forma significativa al rendimiento laboral, familiar, escolar y social del sujeto. El sujeto deprimido sufre cambios en su respuesta neurológica, por lo que tiene inhibiciones de memoria, de concentración y de atención. Padece de numerosos desórdenes vegetativos. Tiene dificultades con la alimentación, el sueño y mantiene distorsiones cognitivas e ideas irracionales y nihilistas sobre él mismo, los demás y el futuro.
Manía
El concepto de manía no es lo contrario del concepto de depresión. La manía es una entidad patológica con manifestaciones propias y delimitadas. Se puede observar que el concepto de manía es una parte fundamental del concepto de los trastornos del estado de ánimo o afectivos. Su presencia o su ausencia determinan que un trastorno afectivo sea clasificado como bipolar, o como depresivo propiamente dicho.
La manía es un estado de euforia o de efusión en la exteriorización del estado de ánimo. En este estado es frecuente la hiperactividad, los intentos de emprender empresas con “majestuosos beneficios” y tremendas pérdidas reales. Por ejemplo las llamadas a todos los teléfonos de su lista, irritación cuando le prohíben esta actividad, accesos de ira. Esta aceleración y rapidez de pensamiento termina en embotamiento, bloqueo y rareza. Es un cuadro muy peligroso para el sujeto o para las personas que conviven con él si no se pone rápidamente en tratamiento.
Distimia
Un cuadro menos grave que el enunciado sería la crisis hipomaníaca, la cual se diferencia de la manía en la intensidad. No es necesario el ingreso del paciente y su orden psicosocial no está tan afectado. La distimia es denominada en el DSM como trastorno depresivo persistente, quitando el apellido de menor y colocándolo en el eje de lo crónico. Es un estado depresivo muy prolongado, aunque tiene una sintomatología menos grave que el trastorno depresivo mayor. Este debilitamiento de la sintomatología no es algo que tranquilice al clínico, ya que por este hecho el paciente pocas veces piensa que está enfermo. Tiene un autoconcepto de ser raro, débil, aburrido, y vive con una sensación de falta de motivación constante.
En concreto, los síntomas que caracterizan la distimia son la presencia, durante un periodo mayor de dos años, de un estado de ánimo triste prácticamente a diario. En el caso de los niños y adolescentes, tanto en la distimia como en la ciclotimia, se admite que la duración sea sólo un año. Además se plantea que el estado de ánimo que prevalezca sea más la irritabilidad que la tristeza.
Junto a este síntoma necesario, se requiere la presencia de al menos otros tres síntomas que coexistan con esa tristeza: pesimismo, aislamiento social, fatiga continua, etc. Para poder efectuar el diagnóstico, se precisa que estos síntomas hayan estado casi continuadamente presentes. Concretamente se requiere que el paciente no haya estado libre de síntomas durante más de 2 meses en ese periodo de tiempo.
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