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El protocolo de exploración para planificar el tratamiento con implantes dentales debe conocerse para una correcta exploración extra e intraoral. Los pasos a seguir y el estudio de cada paciente según el caso hacen posible el planteamiento más adecuado en todas las situaciones.
Exploración extraoral
La rehabilitación protésica debe estar integrada dentro del marco facial y seguir los criterios fisiológicos y estéticos. Un diagnóstico integral, y no de la boca aislada, es imprescindible para el éxito y longevidad del tratamiento. Los parámetros extraorales deben ser estudiados con el paciente en la clínica. Posteriormente, se hará mediante los registros fotográficos que se tomarán en la primera cita.
Los principales parámetros extraorales a estudiar son:
Simetría
Detectar posibles asimetrías faciales es importante, sobre todo a la hora de relacionar el plano oclusal de la rehabilitación o incluso para determinar la posición de la línea media. Con el paciente de pie, de frente, o bien en un registro fotográfico, se estudiará:
- Línea bipupilar: se traza una línea recta desde el centro de las pupilas que debe ser paralela al suelo.
- Línea media facial: se traza una línea imaginaria que pasa por el centro de la nariz, el filtrum del labio superior y el centro del mentón.
- Línea que une ambas comisuras labiales.
Dimensión vertical
- Dimensión vertical en oclusión:
Se define la dimensión vertical como la distancia entre dos puntos, uno en el maxilar y otro en la mandíbula cuando los dientes están en oclusión. Debe ser modificada en tres situaciones: estética, función y necesidades estructurales de los dientes.
- Tercios faciales
Desde el punto de vista estético, en el estudio extraoral del paciente, se debe valorar la proporción facial. Se establece que la cara, desde su vista frontal, debe estar dividida en 3 partes iguales determinadas por: la altura desde la línea del pelo hasta las cejas, desde el mentón a la base de la nariz y la distancia entre las cejas y la base de la nariz.
- Determinación de la dimensión vertical adecuada
Existen distintas dimensiones a las que un paciente puede no presentar ninguna patología. Por ende se describen distintos métodos aceptados a continuación. Hay que tener en cuenta que la elección de uno u otro dependerá del tipo de desdentación que presenta el paciente así como de la destreza del médico. Estos son: mediciones faciales, dicción y distancia interoclusal, el espacio interincisal de dicción y métodos radiológicos.
Línea de sonrisa
La línea de la sonrisa, así como el soporte labial, son los parámetros extraorales estéticos más importantes ante una rehabilitación con implantes. La línea de la sonrisa es la señalada por el labio superior cuando un paciente muestra una sonrisa mplia y natural, es decir, el máximo de sonrisa que puede realizar. Es este un parámetro que informará de la cantidad de encía que expone el paciente en la zona estética. Es de vital importancia para determinar el plan de tratamiento puesto que señala la necesidad de hacer aumentos o modificaciones en el tejido blando.
Se pueden clasificar las sonrisas de acuerdo a la línea del labio superior en tres grupos: alta (expone el 100% de los incisivos superiores), media (muestra del 75 al 100% de los incisivos superiores) y baja (expone un máximo del 75% de los incisivos superiores).
Perfil y soporte labial
La determinación del soporte labial del paciente o la necesidad del mismo es un aspecto básico pues informará sobre la necesidad de dar un mayor soporte vestibular al labio. El soporte labial viene determinado por la posición ideal del incisivo central superior y una posición más adelantada o retrasada del mismo. Modificará los demás parámetros estomatognáticos que lo acompañan (hueso, encía).
Exploración intraoral
Higiene del paciente
La higiene oral se puede evaluar en pacientes que aún presenten dientes en boca. La falta de higiene oral o la ausencia no contraindican el tratamiento con implantes dentales, pero sí se debe concienciar suficientemente al paciente para que modifique sus hábitos. De lo contrario, el tratamiento está condenado al fracaso. Hay que valorar la capacidad del paciente y su destreza, y muchas veces, adaptar el tratamiento hacia opciones más sencillas de mantener higiénicas.
Estado periodontal
Si el paciente presenta dientes, se debe evaluar el estado periodontal. Pero, si el paciente es desdentado, se intentará averiguar mediante la anamnesis si la causa de la pérdida de sus dientes fue la enfermedad periodontal. De nuevo, no contraindica el tratamiento con implantes la presencia de la misma, pero en la literatura científica se ha relacionado la presencia de enfermedad periodontal con la mucositis o periimplantitis. Se debe a que algunas bacterias de las bolsas periodontales podrían migrar en pacientes parcialmente edéntulos a la zona de los implantes.
Oclusión
El estudio de la oclusión es un factor que requiere mucha atención. En el examen oclusal se valorará si existe necesidad de un tratamiento previo antes de la colocación de los implantes. Se estudiará también: posición en relación céntrica y máxima intercuspidación, planos de oclusión, presencia de mordida cruzada, anterior o posterior y de maloclusiones, presencia de facetas de desgaste, etc.
Espacio protético
El espacio protético se define como aquel espacio del que se dispone para colocar la restauración. Es, junto con la disponibilidad ósea, uno de los factores más importantes. El estudio del espacio protético y la altura coronaria es un compendio de varios factores, pero orientados a la colocación de una prótesis en el espacio disponible.
ATM
La articulación temporomandibular está formada por el cóndilo mandibular, la cavidad articular que pertenece al hueso temporal y un disco de tejido fibroso denso llamado disco articular. Está interpuesto entre ambas estructuras, el cual permite los movimientos de apertura y lateralidad de la mandíbula. Para realizar una correcta exploración, se valorará: palpación de la articulación con ambas manos, desde la vista frontal y exploración de los músculos de la masticación.
Tejidos duros
- Factores óseos
En la exploración intraoral se incluirá una valoración del hueso alveolar. Para ello, se valora de manera visual y mediante palpación distintos aspectos: concavidades, reabsorción vertical, picos óseos proximales y torus mandibulares.
- Factores dentales
El estado y posición de los dientes, en un paciente susceptible de recibir implantes dentales, se estudia desde dos enfoques distintos: pronóstico de los dientes remanentes y forma y posición de los dientes adyacentes a los implantes.
Tejidos blandos
Para finalizar con la exploración intraoral, se debe prestar especial atención a los tejidos blandos, especialmente en el sector anterior en casos unitarios. Los parámetros a valorar son los siguientes:
- Presencia de mucosa queratinizada
Diversos autores han determinado la importancia de la presencia de tejido queratinizado alrededor del implante. La ausencia del mismo se ha relacionado con posibles molestias alrededor del implante, así como tendencia a la mucositis.
Cirugía oral
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