Comorbilidades en obesidad

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El concepto de comorbilidad asociado a la obesidad estudia las diferentes comorbilidades endocrinometabólicas y cardiovasculares. La fisiopatología de ellas también debe explorarse para el análisis de la medicina bariátrica.

Concepto

La comorbilidad es un término médico acuñado por Fenstein en 1970. Hace referencia a una enfermedad asociada a otra enfermedad primaria y a las complicaciones para la salud del paciente que ésta implica. La obesidad conlleva el aumento significativo del riesgo y gravedad de un conjunto muy amplio de enfermedades asociadas como la diabetes tipo 2 (DMT2), hiperlipidemia, hipertensión arterial (HTA), etc. Estas enfermedades son las que se denominan comorbilidades asociadas a la obesidad.

Estas comorbilidades y sus complicaciones provocan una disminución de entre 6 y 10 años de la esperanza de vida de los pacientes con obesidad mórbida y un deterioro significativo de su calidad de vida. La obesidad, sobre todo de distribución abdominal, implica un incremento en el riesgo de aparición de estas comorbilidades, que aparecen de manera más precoz y más severa que en los pacientes no obesos. El consenso más reciente de la Federación Internacional de Diabetes define la obesidad central (también llamada obesidad visceral, androide o abdominal) como un perímetro de cintura > 94 cm en varones y > 80 cm en mujeres no gestantes.

Alcance de las comorbilidades

Las comorbilidades asociadas a la obesidad alcanzan prácticamente todos los sistemas orgánicos:

• Metabólico: Diabetes mellitus tipo 2, intolerancia a la glucosa, dislipemia.
• Cardiovascular: Hipertensión, arterioesclerosis coronaria y periférica, insuficiencia venosa.
• Respiratorio: Apnea obstructiva del sueño, síndrome de obesidad-hipoventilación, asma.
• Músculoesquelético: Artrosis por sobrecarga en caderas, rodillas, tobillos, discopatías.
• Digestivo: Enfermedad por reflujo gastroesofágico, colelitiasis, estateatohepatitis no alcohólica, cirrosis hepática, hepatocarcinoma, cáncer colorrectal, cáncer de páncreas.
• Endocrino y reproductivo: Síndrome de ovario poliquístico, infertilidad, incremento de riesgo en el embarazo y el parto para madre y feto, aumento de riesgo de cáncer de endometrio, mama, ovario y próstata.
• Urinario: Incontinencia urinaria de esfuerzo.
• Sistema nervioso: Pseudotumor cerebri.
• Piel: Dermatitis intertriginosa.

Importancia del concepto

Comorbilidades «mayores» y «menores»

Los Institutos Nacionales de la Salud de los EEUU definieron en 1991, por primera vez, las indicaciones de la cirugía bariátrica. Establecieron que los pacientes con IMC>40 kg/m2 tenían una indicación clara de cirugía, puesto que no había alternativa real a este tratamiento y el beneficio de la cirugía superaba claramente a los riesgos. Consideraron igualmente que en algunos pacientes con IMC entre 35 y 40, con comorbilidades “graves”, la cirugía “debía ser considerada”. Definieron estas comorbilidades como aquellas que suponían un elevado riesgo para el paciente o que interferían de manera incapacitante su estilo de vida, incluyendo su trabajo, relaciones familiares o deambulación.

La importancia del concepto radica en que mientras que la prevalencia de la obesidad mórbida o grado III se sitúa en 1,5-3% de la población según países, la obesidad grado II afecta al 8-12 % de la población. A estas comorbilidades graves que indicaban la cirugía bariátrica, en pacientes con IMC 35-40 o grado II, clásicamente se les ha llamado “comorbilidades mayores”. Las comorbilidades mayores “clásicas” eran:

• Diabetes mellitus tipo 2.
• Hipertensión arterial.
• Síndrome de apnea obstructiva del sueño y otros síndromes de hipoventilación.
• Cardiomiopatía y cardiopatías relacionadas con la obesidad.
• Hiperlipidemia.
• Artropatía de carga incapacitante (este término implica que la articulación afectada debe soportar peso y que afecta severamente la vida “normal” del paciente).

Evolución en las indicaciones quirúrgicas

En estos 30 años se ha producido una significativa mejoría de las técnicas, protocolos, materiales quirúrgicos y experiencia de los equipos. Por todo ello, se ha generado una disminución significativa de los riesgos de la cirugía bariátrica. La mortalidad se ha reducido desde el 2-4% de 1991, hasta un 0,2-0,1% actual. Lo anterior ha supuesto un cambio importante de paradigma en lo que a indicaciones de cirugía se refiere.

De acuerdo con la Vía Clínica de Cirugía de 2017 de la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y las Enfermedades Metabólicas (SECO), tendrían indicación de cirugía bariátrica y/o metabólica:

• IMC >40 kg/m2.
• IMC mayor de 35 kg/m2 con una o más comorbilidades graves relacionadas con la obesidad incluyendo: diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía, síndrome de apnea del sueño, síndrome de hipoventilación de la obesidad, ssíndrome de Pickwick, artropatía severa de carga.

Este cambio en las indicaciones implica 4 consecuencias muy importantes:

1. En la actualidad, pueden operarse pacientes con IMC>30 que reúnan alguna de las indicaciones anteriores (lo cual es posible en la mayoría de casos).
2. De acuerdo a estos criterios, la cirugía bariátrica y/o metabólica podría estar indicada en hasta el 20% de la población adulta.
3. Entra en juego un nuevo criterio, el de “marcadores bioquímicos mejorados de riesgo de enfermedad cardiovascular”. Por tanto, es esencial para los equipos bariátricos conocer el concepto y fisiopatología del síndrome metabólico.
4. Unos criterios tan amplios obligan a individualizar la indicación de cirugía bariátrica en cada caso, evitando el “efecto compra” del paciente -del que se hablará posteriormente- detrás del cual hay únicamente una motivación estética. La cirugía bariátrica no es -y nunca debe plantearse- como una técnica para perder peso como mejora estética, sino como mejora del estado de salud presente y futuro.

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