Patología respiratoria del recién nacido

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Para conocer la función del pulmón del feto y del recién nacido, es necesario conocer el desarrollo del pulmón fetal, el cual puede indicar distintas patologías respiratorias en el bebé. Tanto la vía aérea como la vascularización pulmonar pasan por diferentes etapas en su desarrollo, las cuales se explicarán a continuación.

Desarrollo embrionario

Se produce en las primeras siete semanas de gestación con el siguiente cronograma:

• A las 4 semanas se produce la evaginación ventral del esófago que da lugar al esbozo pulmonar.
• A las 5 semanas se produce la división en dos ramas pulmonares.
• A las 6 semanas se forma el bronquio principal y la diferenciación de la vía aérea lobar.
• A las 7 semanas se produce la diferenciación segmentaria pulmonar.

El desarrollo embrionario de los vasos comprende la diferenciación de las arterias pulmonares. Así, los vasos pulmonares se originan a partir del 6º arco braquial. Entre la 4ª-5ª semana, el 6º arco braquial da lugar al plexo vascular, el cual se ramifica con las vías aéreas. A la 6º semana se diferencia la arteria pulmonar, diferenciándose posteriormente las venas pulmonares.

Desarrollo fetal

• Etapa pseudoglandular: entre la semana 7 y 17 de gestación. Se produce una división rápida de la vía aérea en 15 segmentos que son tapizados por células cuboides que contienen glicógeno. Se desarrollan las arterias y arteriolas pulmonares a las 14 semanas y a las 17 semanas la vía aérea. La vascularización puede estar completa aunque funcionalmente es muy diferente a la del recién nacido a término.
• Etapa canalicular: va desde la semana 17 hasta la 24 de gestación. Tiene lugar la diferenciación pulmonar como órgano capaz potencialmente de intercambiar gases. Se desarrollan los acinos pulmonares, que son el origen de los alveolos. Posteriormente se produce la diferenciación epitelial en las denominadas células epiteliales I y II, responsables de la síntesis temprana del surfactante pulmonar. Finalmente, en esta etapa se diferencian los capilares pulmonares.
• Etapa sacular o alveolar: comienza en la semana 24 con la división final de la vía aérea en 23 generaciones. Se produce la alveolización con la aparición de los septos pulmonares y las crestas asociadas con capilares pulmonares. El pulmón en este estadio contiene 50 millones de alveolos (el adulto posee 300 millones). Se incrementa la superficie de intercambio gaseoso, lo que permitirá la viabilidad fetal.

Desarrollo postnatal

Ocurre después del nacimiento e implica el desarrollo alveolar con aumento del pulmón hasta el tamaño adulto, completándose este periodo a los 10 años de vida.

El pulmón está relleno de un fluido que está compuesto de electrolitos y proteínas. Es sintetizado y segregado por los alveolos y por el epitelio de la vía aérea. Este líquido circula desde la vía aérea, saliendo por la tráquea al espacio amniótico. Se consigue una diferencia de presiones a favor del pulmón sobre el espacio amniótico que hace que la vía aérea y los alveolos se mantengan distendidos.

Previo al parto, la producción de este líquido disminuye. Parte del mismo se reabsorbe durante el parto y el resto se elimina por compresión pulmonar en el momento del alumbramiento. Si este líquido no se elimina, ocasiona en el recién nacido el llamado síndrome de incompleta reabsorción del líquido pulmonar.

Distress respiratorio

Ante un distress respiratorio en el recién nacido, es importante seguir una serie de normas a la hora de abordar el problema:

1. Aspirar secreciones y asegurar una vía aérea permeable.
2. Colocar al recién nacido en incubadora con un ambiente térmico neutro para evitar la hipotermia.
3. Administrar oxígeno con FiO2 mínima de 0,3, con oxigeno caliente y húmedo vigilando con el oxímetro la concentración de O2 para evitar oscilaciones.
4. Dejar a dieta absoluta y colocar una sonda naso gástrica para evitar la distensión abdominal y el reflujo de secreciones gástricas.
5. Realizar una exploración cuidadosa cada 5 minutos mediante el test de Silverman que valora el aleteo nasal, el quejido espiratorio, la retracción subcostal, la retracción intercostal y los movimientos toraco-abdominales.
6. Realización de glucemia y gasometría a la hora de vida.
7. Monitorización continúa de frecuencia cardiaca, respiratoria, temperatura y saturación de O2 mediante pulsoximetría. Valoración intermitente de la tensión arterial.
8. Realizar diagnostico diferencial de las posibles causas que puede ocasionarlo.
9. Si se mantiene más de 6 horas y va en aumento, se deberá realizar una canalización de la arteria umbilical.
10. Realizar estudio radiológico de tórax de persistir el distress.

Síndrome de incompleta

Este cuadro es relativamente frecuente, sobre todo en los partos por cesárea en los que no se produce compresión pulmonar que favorezca la eliminación del líquido pulmonar. Se denomina taquipnea transitoria del recién nacido o Síndrome de Avery por su descubridor.

Clínicamente se manifiesta por un cuadro de dificultad respiratoria leve y transitoria con taquipnea, retracción costal leve o moderada, murmullo vesicular normal o algo disminuido. La ventilación pulmonar es buena y se pueden auscultar pequeños ruidos de despegamiento pulmonar.

La hipoxia no es importante por lo que no precisa concentración alta de oxígeno en la incubadora. El diagnostico es clínico y evolutivo ya que, a las pocas horas de vida, el distress va cediendo hasta desaparecer. En el control radiológico de tórax podemos evidenciar la existencia de un atrapamiento aéreo con una trama bronco vascular prominente y unas imágenes algodonosos secundarias al edema pulmonar.

Síndrome de aspiración meconial

Se produce, como su nombre indica, por una aspiración de líquido meconial producido normalmente por una alteración del bienestar fetal que hace que el feto relaje esfínteres y elimine meconio intraútero. Se produce una obstrucción de la vía aérea por el meconio, lo que lógicamente interfiere el intercambio gaseoso del neonato. Provoca la dificultad respiratoria y por otro lado, al aspirar este material, el pulmón es hipofuncionante.

Clínicamente pueden ser:

• Leves: existencia de polipnea leve, hiperinsuflación torácica con poca alteración de la gasometría y necesidades de oxígeno inferiores al 0.4.
• Moderadas: existe un aumento de la PCO2, cianosis, necesidades de oxígeno por encima del 0.4. Hay que vigilar posibilidad de neumotórax o de insuficiencia cardiaca.
• Graves: presencia de hipoxemia e hipercapnia que precisa ventilación asistida con FiO2 altas.

El diagnóstico se basa en:

• Sospecharlo cuando exista liquido amniótico y/o impregnación meconial de la piel y uñas.
• Presencia de meconio en la tráquea en la reanimación.
• Dificultad respiratoria y estertores diseminados, sobre todo en bronquio derecho.
• Radiológicamente podemos encontrarnos con condensaciones alveolares algodonosas y difusas alternando con zonas hiperaireadas. Hiperinsuflación pulmonar patente y posibilidad de neumotórax.

El tratamiento se basa en:

1. Prevención de la emisión de meconio intraútero mediante control obstétrico evitando la postmadurez y la hipoxia secundaria a una alteración del bienestar fetal.
2. Prevención de la aspiración meconial mediante aspiración con visión directa tras el parto. Está muy discutido si esto se debe de hacer nada más sacar la cabeza por el obstetra que asista al parto.
3. Si la aspiración es leve, vigilaremos al neonato durante 36 horas que es el tiempo en que de no ir bien, suele empeorar. Incubadora con FiO2 necesario y humedad. Posición en Trendelemburg. Medidas generales del distress respiratorio.
4. Si la aspiración es grave deberemos de realizar canalización de la arteria umbilical, ventilación asistida, fisioterapia respiratoria y aspiración frecuente de secreciones. Posición en Trendelemburg y posturar frecuentemente. Medidas generales del distress respiratorio y antibioterapia según pautas de neumonía y vigilar cuadro de convulsiones por el probable antecedente de alteración del bienestar fetal.

Otras enfermedades en el feto

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