Paciente geriátrico frágil

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Hacer una aproximación al paciente geriátrico frágil no es sencillo. Para ello existen unos conceptos generales de lo que es la valoración geriátrica global y los síndromes geriátricos. Es decir, que conocer las intervenciones posibles y los diferentes modelos de hospitalización a domicilio ayudan al médico a atender de mejor forma tanto a los pacientes ancianos como a sus familias.

Población adulta

En las últimas décadas se está produciendo un envejecimiento de la población. El grupo de mayores de 60 años crece a razón de un 2.6% por año. Lo que es más del doble que el crecimiento de la población general que es de un 1.2% anual. También hay que tener en cuenta que el subgrupo de personas mayores de 80 años constituye el 14% de la población anciana, fenómeno conocido como envejecimiento del envejecimiento.

Este envejecimiento de la población conlleva el aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas y las consecuencias de estas. Algunas son: secuelas neurológicas, fracturas por caídas, limitaciones funcionales secundarias a problemas cardiovasculares o respiratorios, demencia, etc. Todo esto produce un deterioro funcional de las personas mayores con el subsecuente deterioro de su calidad de vida y un aumento de los procesos agudos que requieren asistencia sanitaria especializada.

Pero la hospitalización convencional no siempre es la mejor opción para este tipo de pacientes. No son pocos los estudios que hacen hincapié en que los ancianos son un grupo de pacientes especialmente propensos a sufrir efectos adversos durante la hospitalización. Algunas consecuencias son la pérdida de funcionalidad, el síndrome confusional agudo o las infecciones nosocomiales.

Tipos de anciano según el estado de salud

• Sano: se trata de una persona de edad avanzada, independiente y sin ninguna enfermedad objetivable.
• Enfermo: es el caso del anciano sano que presenta una enfermedad aguda. En este caso el comportamiento de la enfermedad es similar al del paciente no anciano.
• Frágil: se trata, en este caso, de una persona de edad avanzada que, aunque es independiente, tiene un alto riesgo de volverse dependiente. Presenta condiciones médicas, psíquicas o sociales que le hacen encontrarse en una situación de equilibrio inestable.
• Geriátrico: persona de edad avanzada que presenta una enfermedad crónica incapacitante y que presenta cierto grado de dependencias o problema psíquico o social.

Inconvenientes de la hospitalización convencional

En el paciente anciano es fundamental mantener su autonomía y su rol dentro del entorno socio-familiar. El objetivo es evitar la dependencia que en muchos casos acaba con el ingreso en residencias y el consiguiente detrimento en la calidad de vida del anciano.

Cuando un anciano sufre un proceso intercurrente grave, muchas veces se considera que la única opción válida es el ingreso en un hospital de agudos. Puede ser que estén más adaptados para el manejo de pacientes jóvenes que para atender a la población más añosa. El ingreso en un hospital supone para el paciente anciano una serie de inconvenientes que pueden evitarse manteniendo al paciente dentro de su entorno familiar. Estos inconvenientes son:

• Separación de su entorno familiar y social.
• Pérdida de su identidad y de su autoestima.
• Merma de su intimidad.
• Episodios de delirium.
• Cuadros depresivos.
• Inmovilidad.
• Infecciones nosocomiales.
• Polifarmacia.
• Iatrogenia derivada de procedimientos diagnóstico/terapéuticos.

Modelos de hospitalización a domicilio

• Modelo sustitutivo del ingreso: su intención es fundamentalmente evitar que el paciente ingrese en el hospital, ya sea desde urgencias o desde atención primaria. Las ventajas de este modelo, en el contexto del paciente geriátrico, son evitar la aparición de efectos adversos ligados al ingreso y los derivados de desplazar al paciente de su entorno habitual. De esta manera se evitan complicaciones y se favorece el mantener la actividad física del paciente sin alterar sus relaciones afectivas con la familia.
• Modelo de alta precoz (facilitador del alta): este tipo de estrategia se basa fundamentalmente en el manejo por parte de equipos multidisciplinarios. En este caso los requerimientos médicos de los pacientes suelen ser menores, pero precisan mayor soporte por parte de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional.
• Modelo mixto: en el que se intenta tanto evitar los ingresos en el hospital como facilitar el alta precoz.

Aproximación al anciano frágil

No todos los ancianos son iguales por el hecho de tener una edad similar. Muchas personas llegan a edades avanzadas en un estado saludable. Se calcula que entre 15-40% de los mayores de 70 años no padecen enfermedades crónicas. Por lo que se ha de asumir que no se puede extrapolar el estado de salud de una persona solamente por su edad.

Se han propuesto muchas definiciones de fragilidad. La primera fue expuesta por Campbell y Buchner, quienes definieron el término en 1997 como un “síndrome biológico de disminución de la reserva funcional y resistencia a los estresores, debido al declive acumulado de múltiples sistemas fisiológicos que originan pérdida de la capacidad homeostática y vulnerabilidad a eventos adversos”. La última definición fue propuesta en 2013 por Morley, quien definió fragilidad como “un síndrome médico de causas múltiples caracterizado por pérdida de fuerza y resistencia, y disminución de la función fisiológica, que aumenta la vulnerabilidad individual para desarrollar dependencia o fallecer”.

Dentro de las herramientas para la detección del anciano frágil se puede encontrar las de Rockwood, Mitnitski, escala de fragilidad clínica, Studenski, Tilburg y la herramienta FRAIL. Esta última permite con cinco sencillas preguntas clasificar al paciente en frágil (si responde positivamente a 3 o más preguntas) o prefrágil (si responde a 1 ó 2). Estas preguntas son las siguientes:

1. ¿Está usted cansado?
2. ¿Es incapaz de subir un piso de escaleras?
3. ¿Es incapaz de caminar una manzana?
4. ¿Tiene más de cinco enfermedades?
5. ¿Ha perdido más del 5% de su peso en los últimos 6 meses?

Desde un punto de vista simplista, pero que puede ayudar a realizar un despistaje del anciano frágil, se habría de pensar que este paciente es un anciano frágil si presenta alguno de los siguientes criterios:

• Mayor de 80 años.
• Vive solo.
• Pérdida de su pareja hace menos de un año.
• Presenta patología crónica invalidante (ictus, cardiopatía, EPOC, enfermedad de Parkinson, enfermedad osteoarticular avanzada, déficits sensoriales).
• Caídas.
• Polifarmacia.
• Ingreso hospitalario en el último año.
• Deterioro cognitivo.
• Depresión.
• Carencias económicas.
• Escaso soporte social

Valoración geriátrica

La atención a la salud ha avanzado de manera intensiva en los últimos años. El planteamiento de calidad global, que incluye no solo el bienestar médico sino también el emocional del paciente, han supuesto un cambio en el trabajo asistencial.

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