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Saber identificar un Episodio Aparentemente Letal (EAL) en el neonato y distinguir si se trata de un episodio significativo es fundamental para el médico especializado en Urgencias Pediátricas. Diagnosticar el posible trastorno causante, dentro de un grupo de múltiples y muy variables patologías, es esencial durante una situación de aparente emergencia. Así mismo, aprender una correcta evaluación y unas directrices para el manejo de estos pacientes evita exámenes complementarios e ingresos innecesarios. De esta manera se realiza una excelente praxis médica, algo que en definitiva es lo que todos deseamos.
Los episodios aparentemente letales (EAL) constituyen un reto con mayúsculas para el personal sanitario que los atiende. Suelen ser experiencias muy dramáticas para las personas que lo presencian, así que los familiares probablemente acudirán preocupados y alterados a las consultas. Esto hace que el manejo inicial ya sea complicado para el profesional. Por lo que ya estamos ante nuestro primer reto, que como ya sabemos, en los pacientes pediátricos cobra especial relevancia.
Es fundamental en estos casos saber explicar a los padres con claridad qué ha podido ocurrir y cual será nuestra conducta a seguir. Además, transmitir con seguridad y tranquilidad todas las decisiones que tomemos.
Desgraciadamente, no existen documentos ni consensos internacionales, guías ni protocolos específicos claros sobre el tema que nos ocupa. En la bibliografía nos encontramos con artículos complejos y a veces con datos contradictorios. Sin embargo, en el mundo científico reciente se detecta una progresiva preocupación por esta entidad, por establecer protocolos de manejo universales y aclarar dudas. Y encontramos excelentes revisiones actualizadas que nos ayudarán a desterrar conductas arraigadas por rutina o miedos infundados.
Definición
Es crucial tener clara la definición de episodio aparentemente letal. Por eso en la actualidad si existe consenso en esto. En 1986, el American National Institutes of Health lo definió como, “episodio de aparición brusca, que alarma al observador y consiste en alguna combinación de” (uno o más):
- Apnea (central u obstructiva/periférica).
- Cambios de coloración (palidez o cianosis son los más frecuentes, eritema o plétora).
- Alteración del tono muscular (hipotonía lo más frecuente o hipertonía).
- Ahogo o sofocación (atragantamiento o nauseas).
El EAL no es una enfermedad específica, y por ende no es un diagnóstico concreto. Está asociado con distintas patologías y nuestra labor es diagnosticar ese trastorno o patología subyacente causante del episodio. Sin desesperar ni desanimarnos ya que hasta en un 30-70% (gran variabilidad) puede ser idiopático.
Factores de riesgo
- Menores de 1 mes de vida.
- Prematuridad.
- Enfermedad previa.
- Alteraciones o dificultad en la alimentación.
- Anterior EAL.
- Alteraciones del comportamiento (apneas, palidez, cianosis).
- Antecedente familiar de EAL o SMSL.
- Familias con riesgo social.
Muerte súbita del lactante
Siempre se creyó que la muerte súbita y el EAL estaban claramente asociados, ya que había un 5% de los pacientes con SMSL que habían sufrido previamente un EAL. Fueron surgiendo dudas y reflexiones, que hicieron cuestionarse esto. La mayoría de los pacientes con SMSL no han tenido ningún EAL ni apnea previa a la muerte. Estudios recientes apoyan esta reflexión con argumentos sólidos:
- Un EAL suele ocurrir por debajo de los 2 meses. Sin embargo, SMSL presenta máxima incidencia entre los 2 -4 meses.
- Alrededor del 80% de los EAL ocurren durante el día, sobre el 82% del SMSL durante la noche.
- Las intervenciones para prevenir el SMSL, como la posición en supino durante el sueño, han disminuido de forma evidente su incidencia. No los casos de EAL.
- Factores de riesgo del SMSL son: ausencia de lactancia materna, decúbito prono durante el sueño y madre fumadora (sobre todo durante embarazo). Hay dudas sobre si el tabaquismo materno actuaría también como factor de riesgo en EAL, el resto no son comunes.
- Finalmente, que un lactante tenga dificultades en la alimentación, episodios de apnea, palidez o cianosis son factores de riesgo para sufrir un EAL pero NO SMSL, como bien describen autores como Michael J Corwin MJ.
Etiología
Debemos tener la mente abierta y estar atentos ante la gran variedad de diagnósticos posibles. Tras ser revisada la bibliografía, podemos concluir con suficiente evidencia que las causas más frecuentes son:
Reflujo gastroesofágico
Está presente en numerosos lactantes y se considera fisiológico en la mayoría de ellos. Se resuelve espontáneamente y no suele precisar tratamiento.
¿Pero qué hay de cierto en la relación causal directa del reflujo en los EAL? Existe mucha controversia al respecto. Lo que sí parece cada vez más claro es que el mecanismo de producción sería por laringoespasmo, no por aspiración. Su tratamiento no previene episodios futuros. Puede sospecharse de esta relación:
- Cuando el vómito o regurgitación ocurran a la vez que el EAL.
- Si el paciente está despierto y en supino.
- Y si se ha caracterizado por una apnea obstructiva
Infecciones del tracto respiratorio
Historia previa de síntomas de vías altas o infecciones confirmadas de vías altas y bajas se diagnostican hasta en un 20% de los pacientes con EAL. Tener presente las infecciones por Bordetella Pertussis en un 6-9%, y como no, al Virus respiratorio sincitial recogido hasta en un 10%.
Patología del sistema nervioso central
De un 10-20%. La mayoría de ellos tienen convulsiones. No olvidar que también puede estar causado por hidrocefalia, hemorragia intracraneal, infecciones y malformaciones congénitas, entre otras. Como en el reflujo, la normalidad de un electroencefalograma no descarta la convulsión como causa del EAL. Sólo necesitamos una detallada y magnífica historia clínica del evento para sospecharlo, sobre todo cuando el paciente haya perdido el tono muscular y no presente respuesta alguna durante el EAL. Por supuesto, no debe existir historia de atragantamiento, sofocación o vómitos.
Maltrato
De 0.4 a 11%, poco frecuente pero nada despreciable, si tenemos en cuenta que de su detección dependerá la integridad y seguridad del menor. Pensar en esta etiología ante episodios recurrentes, graves, que siempre ocurran con el mismo cuidador, pacientes con riesgo social, enfermedades crónicas y hermanos que hayan sufrido EAL. Especial atención si en la historia encontramos incongruencias o algún dato inexplicable.
Otras causas
Del 0.5 al 3%. Intoxicaciones, cardiovasculares, enfermedades metabólicas, obstrucción de vía aérea superior (esfera ORL), anafilaxia y las infecciones bacterianas (Infección del tracto urinario frecuentes en esta edad). En EAL recurrente y en pacientes prematuros, podríamos estar ante la primera manifestación de una sepsis. Su detección permitirá una actuación precoz urgente.
Idiopático
Hasta en un 50% de los casos la etiología es desconocida. La gran variedad de etiologías posibles incluye las gastrointensinales, repiratorias, neurológicas, cardiovasculares, metabólicas, intoxicaciones, infecciones y, como se ha mencionado antes, de maltrato e idiopático.
De la teoría a la práctica
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