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Conocer cada tipo de cistoscopio, así como sus aplicaciones a las técnicas endurológicas y el manejo del instrumental disponible es básico para los médicos. Desde cualquier disciplina escogida en el área de la salud, la familiarización con estas herramientas van de la mano conceptos generales y revisiones que cada especialista debe conocer.
La endourología se define como aquellas maniobras diagnósticas o terapéuticas, transuretrales o percutáneas, realizadas en la luz de la vía urinaria. Las diferentes técnicas endourológicas tienen un doble componente diagnóstico y terapéutico. Hasta el momento, gran parte de las malformaciones urológicas pueden ser demostradas mediante técnicas diagnósticas de imagen. Sin embargo, técnicas básicas como la cistouretroscopia se han desarrollado como técnicas más fiables de diagnóstico de malformaciones vesicales y uretrales.
Actualmente, todo urólogo pediátrico debe ser capaz de realizar cualquier tipo de estudio endoscópico de la vía urinaria inferior. Además, el avance en los últimos tiempos de los procedimientos anestésicos ha logrado que gran parte de estas técnicas puedan ser realizadas de forma ambulante sin requerir ingreso del paciente. Los hallazgos mejoran incluso las imágenes que se pueden obtener con técnicas como la resonancia magnética nuclear.
Cistoscopios
Componentes básicos
- Estándar, rígido: se puede dirigir a través de la uretra como una sonda vesical o avanzar con visión directa. El principal inconveniente será que solo permitirá visualizar delante del tubo. No se puede girar la cámara para ver en otros ángulos. Esto hará imposible visualizar algunas partes de la vejiga o dificultará llegar con el material que se utilizará a algunas localizaciones.
- Flexible: es mucho más difícil de manejar ya que no tiene la fuerza de una sonda rígida. Requiere una curva de aprendizaje mucho más larga. Sin embargo, puede pemitir llegar a visualizar zonas complejas, como puede ser visualizar retrógradamente el cuello vesical. Además, permitirá intentar realizar técnicas muy complejas como tutorizar uréteres reimplatados.
Cistoureteroscopia
Es la técnica básica en endourología. Se debe ser capaz de que resulte una técnica básica no solo para el profesional sino para los residentes que les ayudan. Aunque no existen estudios prospectivos randomizados en niños, debe ser realizada con profilaxis antibiótica para minimizar las complicaciones infecciosas que son las más frecuentes. A diferencia de los adultos, los niños tienen un prepucio que no suele bajar completamente y dificultan realizar un lavado adecuado. Además, en los niños pequeños, tanto en niños como en niñas, el uso de pañal hace que la zona esté habitualmente en contacto con las heces.
Se colocará al paciente en posición de litotomía (bien con perneras o con 2 rodillos laterales en los niños pequeños), en la parte más distal de la camilla para poder acceder con el arco de RX en caso de ser necesario, para infundir volumen y distender la vía urinaria se utilizará suero salino. Hoy día se han descrito alteraciones iónicas graves por el uso de soluciones hipoosmolares (antes de elección). Cada vez parece más obvio que pueden ser combinadas con el uso de energía eléctrica monopolar sin que se produzcan complicaciones por transmisión de energía.
Tipos más frecuentes
- Compactos infantiles: en el mercado se encuentran diferentes marcas. La mayoría de ellas ofrecen cistoscopios neonatales 7 CH e infantiles 8 o 9,5 CH. Estos cistoscopios infantiles disponen de un canal de trabajo de entre 4 y 5 Fr que permitirán instrumentar adecuadamente cualquier patología, desde recién nacidos hasta niños preadolescentes.
- Para niños mayores: varían desde 9,5 Fr a 17,5 Fr con canales de trabajo variables y con longitudes mayores para afrontar con garantías la patología del niño mayor.
- Resectoscopio y cistoscopios no compactos: consisten en una serie de elementos independientes que se deben ensamblar para realizar el procedimiento. Se utilizarán aquellos que se crea que se adaptan mejor a lo que se necesita.
Ureteroscopios
Componentes básicos
Los componentes básicos serán los mismos que los cistoscopios, tanto flexibles como rígidos. Se diferenciarán en mayor longitud y un diámetro menor. El calibre debe ser menor, ya que el uréter siempre tiene menor tamaño que la uretra en cualquier franja de edad. En muchas ocasiones los ureteroscopios serán telescopados, es decir, serán más finos en la punta que en la base. Esto permitirá un mejor acceso a través del uréter sin perder calidad de imagen y manteniendo un canal de trabajo de un tamaño aceptable.
Ureteroscopía
La ureterorrenoscopia se realiza bajo anestesia general, con el paciente colocado en posición de litotomía. En los niños pequeños suele ser necesario comenzar el acceso retrógrado mediante la realización de una cistoscopia que permita visualizar y cateterizar el meato del lado afecto con una guía hidrofílica, que se conservará durante todo el procedimiento. En niños mayores, al igual que en adultos, se puede realizar directamente la ureteroscopia. El mayor calibre de uretra y, especialmente, de los meatos ureterales, permitirán el acceso al uréter con más facilidad.
Si es necesario dilatar el meato ureteral, se introducirá un catéter balón sobre la guía y se llenará a nivel de la unión urétero-vesical, hasta un diámetro máximo de 5 – 7 mm, según la edad del paciente. También es posible realizar la dilatación del meato con dilatadores ureterales rígidos e icluso, con una vaina ureteral.
Tipos más frecuentes
- Rígidos: suelen ser considerados semirrígidos porque permiten una cierta flexión del cuerpo del ureteroscopio sin romperse. Esto facilita avanzar por el uréter. Se encuentra de diferentes marcas, aunque el ureteroscopio pediátrico más frecuente es de 7 o 7,5 CH.
- Percutáneo: las vainas de acceso percutáneo con un sistema de visión, permite utilizarlo como ureteroscopio en niños pequeños o niñas. El incoveniente es la longitud, que no permite llegar a la pelvis renal en niños más mayores. Se aprovecha para recordar que, como la uretra femenina es más corta que la masculina, este incoveniente es menos frecuente en niñas que en niños.
- Flexibles: cada vez de mejor calidad y más finos, se encuenran algunos en el mercado desde 6 Ch. Los más frecuentes oscilan entre 6 y 7,5 CH en punta, aunque al ser telescopados, el cuerpo del ureteroscopio será de 7,5 hasta 9 Ch. La punta de los nuevos ureteroscopios llega a flexionar 270º en cualquier dirección, lo que permite acceder al caliz inferior incluso en niños de muy pequeños.
Equipamientos de la endoscopia
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