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Hay una gran diferencia entre retención dentaria, inclusión dentaria y enclavamiento dentario. El reconocimiento de estos conceptos hacen efectiva la clasificación en función de la posición y la inclinación de los dientes retenidos. Así mismo es posible reconocer las opciones terapéuticas aplicables en las retenciones dentales y los posibles tratamientos en las patologías bucales.
La erupción dentaria se define como aquel proceso fisiológico por el cuál se produce el desplazamiento de un diente (o de la porción coronal del mismo). Se da desde el lugar donde se forma y desarrolla en el interior de los huesos maxilares, hasta su posición final en la arcada. Este proceso se produce en un orden concreto. Sigue una secuencia determinada y dentro de unos intervalos de tiempo establecidos, que son los considerados normales para todos los individuos. Esta es la razón por la que, en caso de producirse en un diente un retraso superior a los seis meses con respecto a la secuencia normal de erupción, se debería sospechar siempre la posible existencia de una agenesia o de una retención dentaria.
Pueden distinguirse las siguientes situaciones en relación a los dientes que presentan alguna anomalía en su erupción:
- Retención dentaria: Se refiere a un diente el cual ha alcanzado su edad normal de erupción, pero permanece detenido en el interior del hueso maxilar y no ha completado su erupción.
- Inclusión dentaria: Se refiere a un diente detenido en el interior del hueso maxilar o la mandíbula. Está rodeado por el saco pericoronario y que conserva su lecho óseo intacto.
- Enclavamiento dentario: Se refiere a un diente que ya ha perforado su recubrimiento óseo. Puede presentar apertura del saco pericoronario o no. Puede ser visible en boca o mantenerse en una posición submucosa.
Clasificación de dientes retenidos
Los dientes incluidos ectópicos son aquellos que permanecen en una posición próxima a la que normalmente ocupan en la cavidad oral. Por otro lado, los heterotópicos permanecen incluidos en una posición alejada.
Los dientes enclavados submucosos son aquellos que permanecen recubiertos completamente por mucosa. Mientras tanto, los transmucosos perforan la mucosa y son visibles en boca.
Posiciones de dientes retenidos
- Vertical: el eje longitudinal del diente retenido es paralelo al eje longitudinal de los dientes adyacentes.
- Mesioangular: la superficie oclusal de la corona del diente retenido se encuentra inclinada hacia mesial y su eje longitudinal presenta una angulación inferior a 90º con respecto al eje longitudinal del diente situado por delante de él.
- Distoangular: la superficie oclusal de la corona del diente retenido se encuentra inclinada hacia distal y su eje longitudinal presenta una angulación inferior a 90º con respecto al eje longitudinal del diente situado por delante de él.
- Horizontal: el eje longitudinal del diente retenido forma un ángulo de 90º con respecto al eje longitudinal de los dientes adyacentes. La superficie oclusal de la corona puede estar orientada hacia mesial o distal.
- Invertida: la superficie oclusal de la corona del diente retenido se encuentra orientada hacia abajo.
- Linguoangular/Palatoangular: el diente retenido se encuentra en una posición transversa y la superficie oclusal de su corona está orientada hacia la cortical lingual (dientes mandibulares) o palatina (dientes maxilares).
- Vestíbuloangular: el diente retenido se encuentra en una posición transversa y la superficie oclusal de su corona está orientada hacia la cortical vestibular.
Etiología
Las causas y factores que producen alteraciones de la erupción dentaria son múltiples. En relación a la etiología de estas alteraciones se encuentran tanto con causas locales como causas generales.
Locales (factores)
- Embriológicos
Durante el desarrollo embriológico, el germen dental puede quedar en una situación alejada de donde se supone que debe erupcionar o hacerlo en un momento muy tardío. Esto ocurre especialmente en el caso de los caninos superiores. Estos se forman en una posición muy alta y luego descienden cuando los demás dientes ya están situados en la arcada.
Esta situación también se produce durante la erupción de los terceros molares inferiores. Se originan en una posición muy alejada del reborde alveolar y también erupcionan de forma tardía.
El origen embriológico del diente es un factor que puede afectar principalmente a la erupción de los terceros molares inferiores. El mamelón comparte origen con el primer y segundo molar en un mismo cordón epitelial. El mamelón del tercer molar se desprende del mamelón del segundo molar. Así queda ubicado en una región de espacio muy limitado a causa de las relaciones con las estructuras anatómicas adyacentes.
- Mecánicos
La principal limitación que puede impedir la erupción normal y favorecer la retención de cualquier pieza dentaria es la falta de espacio en la arcada. En el caso de los terceros molares inferiores, aparecen complicaciones de tipo mecánico durante su erupción debido a que se sitúan en un espacio muy limitado. Además presentan relación con estructuras anatómicas como la rama ascendente mandibular, el segundo molar que ya se encuentra erupcionado y las corticales óseas.
En pacientes con problemas ortodóncicos y grandes discrepancias alveolodentarias, en el momento de erupcionar los cordales, el espacio disponible en el hueso alveolar prácticamente es inexistente.
En el caso de los caninos superiores, las complicaciones mecánicas que surgen durante su erupción tienen origen en la compresión lateral de los maxilares. Se produce en pacientes respiradores orales, en pacientes que presentan retrognatismo del maxilar superior o como consecuencia de la pérdida prematura de los caninos temporales sin que se realice la colocación de un mantenedor de espacio.
Generales (retrasos)
- Fisiológico de la erupción
El retraso de la erupción se caracteriza por la existencia de una discrepancia entre la edad cronológica del paciente y la del recambio dentario. Para poder hablar de un retraso en la secuencia eruptiva de un diente, es necesario comprobar mediante radiografías la presencia del mismo. De esta manera se descarta la existencia de una agenesia. Se considera fisiológico un retraso de entre 6-8 meses respecto a la edad normal de erupción.
- Patológico de la erupción
Se da por alteraciones endocrinas como hipotiroidismo y por alteraciones metabólicas como raquitismo. También se debe a factores hereditarios, síndrome de Gardner, disóstosis cleidocraneal, polidisplasia ectodérmica hereditaria y displasias fibrosas como querubismo. Otras causas son osteoporosis, síndrome de Papillón-Psaume, enfermedad de Lobstein, progeria y hemiatrofia facial.
Posibilidades terapéuticas
De acuerdo a la clasificación publicada por Gay, hay dientes que con mayor frecuencia pueden permanecer incluidos en los huesos maxilares. Ante un diente retenido surgen distintas opciones de tratamiento.
Abstención
Únicamente se mantendrá una actitud expectante. No se hará ningún tratamiento cuando el diente retenido esté asintomático y libre de signos clínicos o radiológicos de enfermedad. Esta conducta es especialmente importante en aquellos pacientes donde el tratamiento quirúrgico suponga un riesgo mayor que el de tener un diente retenido. Por ejemplo si se presentan patologías sistémicas, contraindicaciones médicas o riesgo quirúrgico de dañar estructuras anatómicas vecinas.
La abstención terapéutica implica esperar al momento más adecuado para poder llevar a cabo el tratamiento. Para ello se debe instaurar un calendario de revisiones clínicas y controles radiográficos periódicos. No debe olvidarse que la existencia de un diente retenido representa siempre un riesgo potencial de desarrollo de un quiste folicular. Además, en caso de aparecer cualquier sintomatología asociada a la presencia de un diente retenido, deberá abandonarse la actitud expectante y poner en marcha el tratamiento más indicado para resolver el caso.
Exodoncia
La exodoncia del diente retenido deberá llevarse a cabo cuando exista alguna patología asociada a la retención. Entre ellas está el dolor, infección o rizólisis. En pocas palabras, un síntoma que no pueda solucionarse de otra forma. También se hará la exodoncia cuando no sea posible o esté desaconsejado traccionar el diente retenido y reconducirlo a la arcada mediante la combinación de tratamiento quirúrgico y ortodóncico.
En aquellos casos en los que se vaya a realizar la colocación de una prótesis, siempre se ejecutará previamente la exodoncia de cualquier diente retenido que pueda poner en riesgo el tratamiento rehabilitador. Por último, de acuerdo a una indicación ortodóncica, en pacientes que presentan una discrepancia óseo-dentaria se realizará la exodoncia de los cordales incluidos. Esto para poder distalizar en caso de que sea necesario los molares y favorecer la resolución del apiñamiento.
Colocación del diente en la arcada
Se trata de una opción de tratamiento más conservadora que la exodoncia. Debido a esto se considera como la primera opción de tratamiento indicada.
El tratamiento con mayor frecuencia empleado es la combinación de tratamiento quirúrgico-ortodóncico. Este tratamiento consiste en la realización de una cirugía de acceso mediante una fenestración a la corona del diente retenido. De esta manera se cementa un dispositivo que permita su posterior tracción y reconducción a la posición que debe ocupar en la arcada dentaría.
Para favorecer el desplazamiento del diente retenido, se realiza una osteotomía selectiva que se denomina alveolectomía conductora. Por consiguiente se elimina hueso, liberando el trayecto y guiando la tracción del diente retenido hasta la posición que debe ocupar en el hueso alveolar.
Autotransplante
Consiste en trasplantar del diente retenido (normalmente el tercer molar) al primer o segundo molar (cuando se ha tenido que realizar su exodoncia). Se trata de una opción de tratamiento menos empleada debido a la controversia existente acerca de la supervivencia a largo plazo de los dientes así tratados.
Estudios indican que la supervivencia del diente trasplantado será mayor en aquellos dientes que tengan los ápices abiertos en el momento de llevar a cabo el trasplante. Por este motivo, para poder llevar a cabo esta opción de tratamiento, debe elegirse muy bien el caso y trasplantar sólo aquellos dientes con un desarrollo radicular aproximado de dos tercios y los ápices abiertos.
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