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El dolor y la limitación en la movilidad del hombro representan una parte muy importante de los problemas atendidos en consultas de primera intención. Los fisioterapeutas cumplen la función de encontrar los tratamientos adecuados para aliviar estos dolores y aumentar la calidad de vida en sus pacientes.
Actualmente, el acceso al ecógrafo, unido a una buena anamnesis y una correcta valoración a través de los distintos test ortopédicos, nos permite emitir un diagnóstico fisioterápico completo de los tejidos blandos. Además permite llevar un seguimiento objetivo y cuantificable de la evolución de la patología musculoesquelética del paciente.
Aunque siempre es importante estandarizar las exploraciones, aquí será imprescindible seguir una sistemática para no olvidar ninguna de las estructuras a las que se tiene acceso. Existen varias sistemáticas como la de Mack en el año 1988 o la de Hedtmann en 1991, pero lo más importante es definir una rutina personal para la práctica diaria en la que se asegure de no olvidarse de ninguna de las estructuras a explorar.
Recuerdo anatómico
Es un complejo articular que presenta una grandísima libertad de movimientos, pero éstos sólo son posibles a expensas de la estabilidad que le aportan la musculatura y el complejo capsular y ligamentoso que lo rodea.
El hombro está formado por tres articulaciones verdaderas: esternoclavicular, glenohumeral y acromioclavicular. También de dos falsas: escapulotorácica y subacromial.
La articulación glenohumeral es la más móvil de todas, pero también la más propensa a lesionarse debido a la diferencia de tamaño entre sus dos superficies articulares. Es por esto por lo que la glena, de tres a cuatro veces menor que la superficie articular de la cabeza del húmero, presenta el rodete glenoideo o labrum para aumentar la congruencia ósea. Aunque conseguirá ver el labrum en su parte posterior con la ecografía, para el correcto diagnóstico de su patología será necesaria la resonancia magnética.
La articulación acromioclavicular es plana, por lo que su refuerzo ligamentoso es muy importante: ligamento acromioclavicular, ligamento coracoclavicular con sus dos porciones (trapezoide y conoide) y ligamento coracoacromial. Éste último será importante en la valoración ecográfica ya que, al ser el techo blando del hombro, por debajo se encuentran la articulación subacromial con sus bursas subacromial y subdeltoidea, así como los tendones del supraespinoso y la porción larga del bíceps.
Otros dos ligamentos a tener en cuenta serán los que forman la polea bicipital: el coracohumeral superior y el glenohumeral superior. Ambos son estabilizadores del tendón de la porción larga del bíceps en el intervalo rotador, y ambos tienen refuerzos importantes de la cápsula articular en su cara anterior. También el ligamento transverso del húmero estabiliza el tendón de la porción larga del bíceps, en la corredera bicipital en este caso.
Cara anterior del hombro
Como se ha dicho, no es necesario ceñirse a ninguna sistemática de exploración ya descrita. Lo ideal es definir una rutina propia. Es recomendable comenzar siempre explorando la cara anterior del hombro para ubicar las estructuras más importantes, sobretodo el intervalo rotador para poder distinguir las inserciones de subescapular y supraespinoso.
Para llevar a cabo el examen, lo ideal es que el paciente esté sentado en un taburete con ruedas y el explorador ligeramente más elevado. Así podrá acceder a toda la articulación. Además, esta posición le facilitará la capacidad de realizar movimientos, ya que la exploración será estática y dinámica. Colocará el ecógrafo de forma que su mano dominante le permita manejar la sonda y la mano no dominante ajuste los parámetros del ecógrafo.
Tendón de la porción larga del bíceps
Se comenzará la exploración ecográfica con el hombro en posición neutra. Se le pide al paciente que coloque el codo en flexión y el antebrazo en supinación, de forma que el dorso de la mano quede apoyado sobre el muslo.
Se va a colocar la sonda de manera transversal al eje longitudinal del brazo a unos 3 ó 4 cm del acromion. En ligera rotación externa se localizan las tuberosidades del húmero, la mayor lateral y la menor más medial, y entre ambas la corredera bicipital. El músculo que se observa más superficial es el deltoides. En el fondo de la corredera se encuentra una estructura ovalada o circular con el patrón en “sal y pimienta”, característico del corte transversal de los tendones: tendón de la porción larga del bíceps. Sobre él, y uniendo ambas tuberosidades, se aprecia una fina línea hiperecoica que fija el tendón: ligamento transverso del húmero.
Tendón subescapular
En el estudio del tendón del subescapular, el paciente se coloca en la misma posición que para el estudio del bíceps pero añadiendo rotación externa máxima de hombro para evitar la sombra acústica posterior de la apófisis coracoides. Presenta una inserción muy amplia de más de 2 cm de ancho y 1 cm de largo que debe ser observada en su totalidad.
Para la exploración longitudinal del tendón, se comienza con la sonda transversal al eje longitudinal del brazo, partiendo del mismo punto que en el estudio del bíceps. Se asciende hasta encontrarse con la inserción del subescapular en el tubérculo menor del húmero. Se trata de la característica imagen en pico de loro con patrón fibrilar. Una vez localizado, puede pedir al paciente rotación interna y externa y valorar su movilidad.
Intervalo rotador
El intervalo rotador es un espacio delimitado por el tendón del suprespinoso y el del subescapular. En su interior se encuentra el tendón de la porción larga del bíceps con la polea bicipital. Ésta está formada por los ligamentos coracohumeral y glenohumeral superior, que junto con el ligamento transverso del húmero, estabilizan el tendón dentro de su corredera.
Se valora en la misma posición utilizada hasta ahora: de nuevo hombro en posición neutra, codo flexionado y antebrazo en supinación con el dorso de la mano apoyado sobre el muslo. Partiendo del corte transversal del tendón del bíceps, localizará el intervalo rotador mediante movimientos de rotación interna y externa. En esta zona, verá medialmente el tendón del subescapular, lateralmente el del supraespinoso, y en el medio el tendón del bíceps fijado por la polea intraarticular. Se verán como bandas más bien hipoecoicas alrededor del tendón.
Tendón del supraespinoso
Para su exploración, se pedirá al paciente que coloque el hombro en la posición de Middleton o Crass modificada. Es decir, como si fuese a meter la mano en el bolsillo posterior, con la palma de la mano contra el glúteo.
De esta manera, gracias a la rotación interna e hiperextensión, conseguirá visualizar el tendón del supraespinoso y evitar la sombra acústica del acromion. No obstante, cuando tenga más destreza con la sonda, será interesante intentar evaluarlo también en posición neutra. De esta manera, la rotación interna se colapsa con la neovascularización que se genera en determinadas tendinopatías.
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