Sonoanatomía general del pie

El pie es un complejo articular donde se encuentran unos 26 huesos divididos en tres regiones: tarso, metatarso y falanges. Estas también son clasificadas en regiones según las zonas del pie: retropié, mediopié y antepié. Cada una de estas zonas comprende una función fundamental en la biomecánica del pie, ya que contribuyen al movimiento necesario para que este realice las acciones necesarias para la vida diaria. Cada una de estas partes puede ser analizada gracias a la tecnología ecográfica disponible en el ámbito medicinal.

Introducción

El retropié está formado por el astrágalo y el calcáneo. Por su sonoanatomía tiene una función estabilizadora, de carga y de recepción de fuerzas del suelo. Por eso, tiene que conferir una situación mayormente de fuerza y estabilidad, permitiendo ligeros movimientos que ayuden en la amortiguación inicial. El mediopié, formado por el escafoides, cuboides y cuñas, tiene una función rítmica y de unión entre el retropié y el antepié. Tiene que adaptar la función estabilizadora del retropié con la dinámica del antepié. Por último, la función dinámica o adaptativa del antepié, configurada por el metatarso y falanges, está siempre preparado para las fuerzas irregulares que produce el suelo durante la marcha, carrera o salto.

El reparto de las cargas que se producen en el pie, están perfectamente diseñadas en función de la capacidad de carga que tienen sus estructuras. Existen tres puntos de apoyo: uno en el retropié, donde reside la mayor parte del peso, hasta una 60% del peso corporal y dos en el primer radio o columna formada por los huesos que se ubican en la cara interna del pie.

Anatomía normal del pie

Los huesos del pie que se encuentran en el tarso posterior, ordenados de dorsal a plantar, son el astrágalo y el calcáneo. En el tarso anterior, de medial a lateral, se localiza el escafoides y el cuboides. Distal al escafoides se encuentra la primera, segunda y tercera cuña. A continuación, se hallan los metatarsianos y las falanges proximal y distal del primer dedo, también, las falanges proximal, media y distal del segundo, tercer, cuarto y quinto dedo.

Cara dorsal

Articulaciones

Articulación mediotarsiana o de Chopart: está compuesta por la articulación calcáneo-cuboidea, que forman un encaje recíproco y se encuentran en la parte externa del pie formada por la superficie articular del calcáneo y la superficie posterior del cuboides. Estos huesos están unidos por el ligamento calcáneo-cuboideo inferior. Asimismo, se encuentra la articulación astrágalo–escafoidea, la cual forma una enartrosis. Esta se puede encontrar en la parte interna del pie formada por la cara articular anterior, con forma esférica de la cabeza del astrágalo y con forma cóncava de la carilla posterior del escafoides. En la parte inferior se localiza el ligamento de Spring o ligamento calcáneo escafoideo plantar y en la parte interna plantar se halla el tendón tibial posterior, el cual se inserta en el tubérculo del escafoides. En la parte externa de la cabeza del astrágalo, se localiza el ligamento en Y, compuesto por dos fascículos: uno interno que va al escafoides y otro externo que se dirige al cuboides. Este ligamento tiene su origen enla porción dorsal de la apófisis mayor del calcáneo.
Articulación de Lisfranc o del tarso anterior: corresponde al grupo de las artrodias y tienen poca movilidad. Su función es la adaptación del pie en la fase de apoyo. La articulación de Lisfranc se divide en tres articulaciones mediotarsianas: una medial, formada por la primera cuña y el primer metatarsiano; una central, constituida por la segunda y tercera cuña y por el segundo y tercer metatarsiano; y una lateral, conformada por el cuboides y el cuarto y quinto metatarsiano.

Musculatura e inervación

La musculatura extrínseca ya ha sido explicada en la cara anterior del tobillo. Las inserciones de estos músculos son:

Tibial anterior: primera cuña y base del I metatarsiano.
Extensor largo del hallux: base de la falange distal.
Extensor largo de los dedos: base de las falanges distales del segundo, tercero, cuarto y quinto dedo.

También se encuentra en esta anatomía un músculo intrínseco en su cara dorsal que es el:

Músculo Pedio: este músculo intrínseco de la cara dorsal está formado por el extensor corto de los dedos y el extensor corto del hallux. Tiene su origen en la cara superoexterna del calcáneo y se divide en cuatro vientres musculares. El primer vientre discurre profundo al tendón del extensor largo de los dedos y su vientre muscular, que va al primer dedo, se inserta en la falange proximal del mismo, mientras que los otros tres vientres se van a insertar en el tendón del extensor largo de los dedos segundo, tercero y cuarto, a nivel metatarsofalángico, formando en conjunto la expansión aponeurótica de los extensores. Este músculo está inervado por el nervio peroneo profundo.

Cara plantar

En la cara plantar, lo primero que se observa es la piel de la planta del pie. Esta, de forma natural, es más gruesa que la del resto del cuerpo. Además, tiene un gran número de glándulas sudoríparas y lampiña, cuya función es proteger el pie y amortiguar los impactos; por ella penetra el nervio tibial posterior y la arteria plantar. En seguida se puede ver la aponeurosis plantar o fascia plantar, que es una estructura anatómica formada por tejido conjuntivo que se encuentra situado en la plantadel pie, debajo de la piel. Se fija en la parte de atrás altalón y por delante a las primeras falanges de los dedos, tiene sección central, lateral y medial. Muscularmente se divide en los siguientes planos.

Primer plano

Forma la primera capa de la planta del pie.

Segundo plano

Está compuesto por el abductor del primer dedo, el flexor plantar corto y el abductor del quinto dedo.

Abductor del primer dedo: se origina en la parte medial del tubérculo del calcáneo, el retináculo flexor y la aponeurosis plantar. Se inserta en el lado medial de la superficie flexora de la falange proximal del primer dedo. Los vasos plantares medial y lateral y los nervios pasan profundos respecto a las partes proximales del músculo cuando entran en el pie. El músculo está inervado e irrigado por ramas del nervio y de la arteria plantar medial.
Flexor plantar corto: es el más central del plano superficial. Se origina en el hueso calcáneo, concretamente, en su tubérculo interno y en la escotadura que separa el tubérculo interno y su tubérculo externo. Desde esta inserción, forma un vientre muscular alargado que finaliza en 4 tendones del segundo, tercero, cuarto y quinto dedo, los cuales se dividen a la altura de la falange proximal y se unen por la cara lateral y medial a la segunda falange. Adicionalmente, está inervado por el nervio plantar medial y lateral, ambas ramas del nervio tibial.
Abductor del quinto dedo: es el músculo que viene del borde lateral del pie. Se encuentra relacionado con las arterias y nervios del bordedel mismo. Nace de la apófisis lateral de la tuberosidad lateral del hueso calcáneo. Pueden aparecer dos procesos tuberculares desde la cara profunda, la parte anterior desde el proceso medial de la aponeurosis plantar y desde el septo intermuscular entre este y el músculo flexor corto de los dedos. Este tendón, después superponerse a la faceta suave en la cara baja de la base del quinto metatarso, es insertado con el músculo flexor corto del quinto dedo, dentro del lado fibular de la base de la primera falange del meñique del pie.

Tercer plano

Está compuesto por los tendones del flexor largo del primer dedo, el flexor largo común de los dedos, el cuadrado plantar y músculos lumbricales.

Flexor largo del primer dedo: está situado en la pantorrilla y es más profundo que el tríceps sural. Se ubica en la parte posterior del tercio inferior del peroné y en la superficie plantar o inferior de la base de la última falange del dedo gordo del pie.
Flexor largo común de los dedos: se origina en la parte media de la cara posterior de la tibia, por debajo de la línea oblicua. Su tendón desciende detrás del maléolo interno del tobillo y se dirige hacia delante, al nivel del borde interno del sustentáculo del astrágalo o por debajo de él. En la planta del pie se ubica por debajo del flexor largo del dedo gordo, del cual recibe una banda tendinosa. El tendón se divide en cuatro partes que corresponden a cada uno de los últimos cuatro dedos. El músculo cuadrado plantar se inserta en el tendón, cerca de su división, mientras que los lumbricales se insertan en los puntos de división. Cada tendón entra en una vaina fibrosa y se dirigehacia adelante, hasta insertarse en la falange distal. Dentro de la vaina se perfora al tendón del flexor corto plantar que le acompaña. Estos tendones están envueltos por una vaina sinovial y unidos a las falanges por mesotendones.
Cuadrado plantar: está conformado por dos vientres musculares separados entre sí por el ligamento plantar. Se origina en la cara medial y el borde lateral de la cara plantar del calcáneo, específicamente, en su tuberosidad. Su inserción está en el borde postero lateral del tendón del músculo flexor largo de los dedos justo antes de que se dividida en sus cuatro tendones. Está inervado e irrigado por el nervio y la arteria plantar lateral.
Músculos lumbricales: son cuatro músculos accesorios a los tendones del flexor largo de los dedos. Se encuentran en la región plantar interna entre los tendones flexores, por abajo, en la parte interna del extremo posterior de la primera falange de los cuatro últimos dedos. Están numerados de medial a lateral. Todos, exceptuando el primero, se originan de dos tendones del flexor largo de los dedos. Su función es flexión de la primera falange y extensión de las otras. Los músculos terminan en tendones que pasan a través de los lados mediales de los cuatro dedos pequeños del pie y se introducen en la expansión de los tendones del extensor largo de los dedos en la cara dorsal de la primera falange. Aunque los tendones también pasan por debajo de las articulaciones metatarso falángicas, crean una flexión en estas articulaciones.

Cuarto plano

Está conformado por el flexor corto del primer dedo, el aductor del primer dedo y el flexor corto del quinto dedo.

Flexor corto del dedo gordo: se encuentra situado en la planta del pie, entre el abductor del dedo gordo y el flexor corto de los dedos. Se origina en la zona medial de la superficie inferior del cuboides, de la porción contigua con la tercera cuña y de la prolongación del tendón del tibial posterior. Luego, se divide en dos partes que se insertan en los lados lateral y medial de la base de la primera falange del dedo gordo. En la porción medial se combina con el abductor del dedo gordo previo a su inserción; la porción lateral se une al aductor del dedo gordo, el tendón del flexor largo del dedo gordo yace en un surco entre ambos, la porción lateral se describe a veces como primer interóseo plantar. Está inervado por el nervio plantarmedial y su contracción produce la flexión de laarticulación metatarsofalángica del primer dedo del pie, ayudando así con la acción del músculoflexor largo del dedo gordo. Este músculo esirrigado por la arteria plantar medial.
Aductor del primer dedo: está formado por dos vientres musculares, uno de ellos se sitúa en posición oblicua y el otro de forma transversal. Los dos se localizan en la región plantar profunda. El de forma oblicua se origina en el ligamento plantar largo y de la segunda a la cuarta base metatarsianas; en cambio, la pequeña cabeza transversal nace en las cápsulas de la tercera a la quinta articulación del metatarso falángicas y en los ligamentos transversos profundos. Las dos cabezas se unen en la parte lateral del flexor corto del dedo gordo. Está inervado por el nervio plantar lateral, rama del nervio tibial.
Flexor corto del quinto dedo: su origen se encuentra en la base del quinto metatarsiano. Forma un vientre muscular alargado que termina en un tendón que se inserta en la primera falange del quinto dedo del pie. Está inervado por el nervio plantar lateral, rama del nervio tibial.
Los cuatro músculos interóseos dorsales: se originan con dos cabezas en las partes adyacentes a las bases de los metatarsianos. Los tendones se insertan en las bases de las falanges proximales con los dos vientres mediales en el lado medial y lateral de la segunda falange. El tercero y el cuarto se insertan en las caras laterales de la tercera y cuarta falange proximales.
Los tres músculos interóseos plantares: se originan en las bases del tercero al quinto metatarsiano y se insertan en los lados mediales de las falanges proximales del tercer, cuarto y quinto dedo. Por tanto, los interóseos dorsales son abductores y los interóseos plantares son aductores. Todos están irrigados e inervados por ramas de la arteria y nervio plantar lateral.

Descripción del aporte vascular del pie

Arteria tibial posterior

La arteria poplítea cruza el arco del soleo e ingresa al compartimento profundo posterior de la pierna donde inmediatamente se divide en sus dos ramas: arteria tibial posterior y la arteria tibial anterior. Esta última es su continuación más directa.

Arteria tibial posterior: se extiende hacia abajo entre el soleo y el músculo tibial posterior, ubicado en un canal formado por el flexor largo común de los dedos (flexor peroneo) y por el flexor largo propio del dedo grueso (flexor tibial). Cerca de suorigen se relaciona hacia adentro con el nervio tibial posterior, pero un poco más abajo, la arteria cruza al nervio y ahora este se ubicará por fuera de la arteria tibial posterior. En la parte inferior de la pierna, la arteria corre por delante del borde interno del tendón de Aquiles, para llegar a la cara posterior del maléolo interno, aproximadamente a la mitad de la distancia entre el borde posterior del maléolo y el borde interno del tendón de Aquiles. Queda cubierta por el retináculo flexor o ligamento anular interno del tarso, y es cruzado hacia fuera por el tendón del flexor largo de los dedos antes de dividirse en arterias plantares interna y externa.
Arteria tibial anterior: se dirige entre los orígenes del tibial posterior, atravesando el ligamento interóseo y colocada en la cara anterior del mismo. La arteria se localiza entre los músculos tibial anterior y extensor largo de los dedos; en la parte inferior se encuentra entre el tibial anterior y el extensor propio del dedo grueso. Cerca del tobillo es cruzada por este último y, en este sitio, cambia de nombre a arteria pedia, a la mitad de la distancia entre los maléolos. En este trayecto se acompaña del nervio tibial anterior.

Exploración de estructura de la cara dorsal

Para explorar con ecografía la cara dorsal del pie se debe colocar al paciente en la misma posición que cuando se explora la cara anterior del tobillo, con la planta del pie apoyada sobre la camilla, tobillo ligeramente plantar flexionado y rodilla flexionada unos 90o. De esta manera, el dorso del pie se expone y facilita la exploración. Al mismo tiempo se encuentre estable. El explorador se puede colocar sentado cómodamente al lado del pie a explorar.

Para las estructuras de la cara dorsal será necesarios ondas de alta frecuencia, puesto que la superficialidad de estas permite utilizar este tipo de transductor. A su vez, da una buena calidad de imagen.

La exploración en este caso va a comenzar de la misma manera que se hace para la cara anterior del tobillo, localizando las estructuras de la cara anterior del tobillo en un eje transversal (la tibial anterior, el extensor propio del primer dedo y el extensor común de los dedos). Se seguirá sin cambiar de eje hasta su inserción distal en el dorso del pie . En este eje se valorará de una forma fácil y sencilla el patrón tendinoso de los tres tendones durante todo su trayecto, así como las relaciones con las estructuras cercanas. Una vez se ha valorado todo su trayecto en eje transversal, se hará en el eje longitudinal, llegando también hasta las inserciones. En este eje se puede pedir movimientos del pie al paciente para conseguir una visualización más fácil.

Estructuras de la cara lateral

Para la exploración de esta cara del pie lo normal es colocar al paciente en decúbito contralateral al pie que se va a explorar. Así hay que apoyar el pie sobre una almohada o colocarlo al borde de la camilla para que. De esta manera, se puede realizar maniobras dinámicas y evitar el valgo de la articulación. Otra opción sería en decúbito supino, tal y como se hacía para la exploración de la cara lateral del tobillo, pidiendo al paciente que apoye el pie sobre la camilla y lo rote internamente, de manera que exponga la cara lateral para ser explorada. También se puede hacer la exploración con el paciente sentado o en supino con una almohada debajo de la pierna, de esta manera el pie estar libre y permitirá cualquier movimiento. El explorador puede colocarse sentado cómodamente haciendo cara a la región a explorar.

De la misma manera que se hacía con la cara dorsal del pie, en la cara lateral se va a comenzar por la cara lateral del tobillo, visualizando los tendones peroneos a nivel retromaleolar. Sigue su trayecto hasta su inserción en el caso del peroneo lateral corto en la base del 5o metatarsiano y hasta su desaparición hacia la planta del pie por la corredera del cuboides o cresta cuboidea en el caso del peroneo lateral largo.

En este trayecto en eje transversal se va a encontrar el tubérculo de los peroneos o tubérculo lateral del calcáneo. Servirá como polea de reflexión y de estabilización a este nivel (junto con el retináculo inferior) de estos tendones a partir del cual tendrán vaina sinovial propia. Siendo el tendón del peroneo lateral corto dorsal y el peroneo lateral largo plantar. A este nivel se puede valorar el retináculo peroneal inferior que rodea los tendones, pasando también por encimadel tubérculo, como una estructura fina e hiperecoicaque rodea los peroneos.

Ligamento calcáneocuboideo dorsal

Para este ligamento se recomienda poner la sonda sobre la cara lateral del calcáneo en el plano paralelo a la planta del pie (eje longitudinal del calcáneo). Posteriormente, desplazar la sonda lenta y progresivamente hacia distal, valorando a su vez toda la cortical del calcáneo a nivel lateral hasta llegar al cuboides, que en este nivel es posible que aparezca más profundo o más superficial al calcáneo. Subir o bajar lentamente la sonda hasta alcanzar el nivel en el que los dos huesos se encuentran a la misma altura. Es aquí donde se podrá valorar el ligamento calcáneo cuboideodorsal, ligamento muy fino, aplanado y ancho que se verá mejor en condiciones patológicas. Justo por encima del ligamento se encuentra el musculo pedio. El ligamento calcáneocuboideo dorsal se lesiona junto con los ligamentos laterales.

Ligamento bifurcado

Desde el punto donde se ha valorado el ligamento calcáneocuboideo dorsal, se asciende lentamente la sonda hasta alcanzar otra estructura ligamentosa también muy fina, este será la porción calcáneocuboideadel ligamento bifurcado, por debajo se encuentra un área grasa. Si se mantiene fijo el extremo proximal de lasonda y se desplaza hacia el escafoides para valorar la porción Calcáneonavicular del bifurcado.

Cara medial

En la cara medial del pie se encuentran la mayor parte de las estructuras de la cara medial del tobillo. Por lo tanto, de la misma manera que se hace en tobillo, se exploraran todas las estructuras que aparecen en la cara medial del pie: el ligamento deltoideo, los tendones flexores, la tibial posterior y el paquete vasculonerviosotibial posterior. Faltaría detallar el procedimiento de exploración del ligamento de Spring.

Para la cara medial del pie, se coloca al paciente de la misma manera que se hace para la cara medial del tobillo: en posición de rana, para exponer la cara medial del tobillo, el pie hacia arriba, con rotación externa decadera, flexión de rodilla y lado externo del pie apoyado. El explorador se debe colocar cerca, sentado próximo de la zona a explorar.

Para empezar a valorar el ligamento de spring es importante no olvidar la condición de fisioterapeutas y utilizar la capacidad de palpación. De esta manera, será más fácil encontrar el sustentáculum tali del calcáneocomo una prominencia que se localizará en la cara medial del calcáneo a 1 o 1.5 cm inferior al maléolo interno.

Tecnología ecográfica

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