Dermatosis del embarazo

Durante el embarazo ocurren múltiples alteraciones cutáneas. La mayoría de ellas son el resultado de cambios inmunológicos, hormonales, vasculares y metabólicos intrínsecos a la gestación. Prácticamente todas las mujeres embarazadas presentan cambios fisiológicos, así como cambios en el curso de enfermedades cutáneas preexistentes. No obstante, sólo una parte de ellas sufrirán patologías inflamatorias clasificadas específicamente como dermatosis del embarazo.

Alteraciones fisiológicas

Los cambios que trataremos a continuación aparecen en la mayoría de los embarazos, siendo la hiperpigmentación el más frecuente de todos ellos. Son cambios transitorios que suelen revertirse tras el postparto y no tienen impacto sobre el feto.

Cambios pigmentarios

La hiperpigmentación ocurre en el 90% de las gestantes. Aunque los mecanismos de la hiperpigmentación durante el embarazo no son del todo bien conocidos, los estrógenos, la progesterona y la MSH estimulan la producción de melanina por los melanocitos. Además, también se ha observado que los lípidos placentarios aumentan la actividad de la tirosinasa y, por tanto, la síntesis de melanina.

El cambio más frecuente es la hiperpigmentación difusa con acentuación de la línea alba y las areolas mamarias. Las líneas pigmentarias de demarcación (líneas de Voigt o Futcher) también se pueden hacer más evidentes. Aunque la hiperpigmentación suele desaparecer tras el parto, la areola, los pezones y los genitales pueden no volver a su coloración inicial.

El melasma (cloasma) afecta entre un 50-75% de las mujeres embarazadas. Además la radiación ultravioleta y los fototipos elevados son factores que lo pueden agravar. Es imprescindible el uso de un fotoprotector. El tratamiento con fármacos despigmentantes se debe retrasar hasta después del parto, dado que la pigmentación suele mejorar espontáneamente y la seguridad de su uso no está bien establecida en el embarazo.

Estrías de distensión

Las estrías de distensión son uno de los problemas más frecuentes y preocupantes de las mujeres embarazadas. Aparecen bandas atróficas rosadas delgadas de predominio en abdomen, mamas y muslos al final del segundo trimestre. El desarrollo está influenciado por numerosos factores entre los que se encuentran la raza caucásica (son infrecuentes en mujeres asiáticas o africanas), la predisposición genética, el grado de distensión abdominal durante el embarazo, la edad y los cambios hormonales). Aunque se recomienda el uso de emolientes, no existe ningún tratamiento preventivo eficaz, así como también es limitada la eficacia de los tratamientos postparto (ácido retinoico tópico y láser).

Cambios vasculares

La ganancia de peso, junto con el aumento y redistribución del volumen y diferentes hormonas (ACTH, HCG, LH y TRH) contribuyen al aumento del volumen sanguíneo y de la presión intravascular, así como a la formación de nuevos vasos, siendo responsables de la aparición de múltiples manifestaciones vasculares.

Neoplasias

Durante el embarazo pueden aparecer de nuevo o aumentar de tamaño una amplia variedad de lesiones tumorales, la mayoría de las cuales son benignas.

Los granulomas piógenos son la tumoración cutánea más frecuente. Aparecen hasta en un 27% de las mujeres entre el 2o y el 5o mes de la gestación. Son lesiones friables con tendencia al sangrado que aparecen en zonas de roce o traumatismo. En caso de que se desarrollen sobre la mucosa oral se denominan épulis. El diagnóstico diferencial hay que realizarlo con el melanoma amelanótico. Habitualmente regresan espontáneamente tras el parto, aunque puede ser necesario tratarlas debido al sangrado persistente y al dolor que ocasionan.

Otras lesiones que pueden aparecer son múltiples acrocordones, también denominados molluscum gravidarum, así como múltiples dermatofibromas.

La aparición de tumores de origen vascular es menos frecuente. Se han descrito la aparición de hemangiomas, hemangioendoteliomas y glomangiomas en, aproximadamente, un 5% de embarazos. Típicamente aparecen como nódulos subcutáneos durante el 2a o el 3er trimestre y pueden presentar crecimiento hasta el parto.

Cambios en el pelo

Los cambios en el pelo que se producen durante el embarazo son debido a los efectos de las hormonas sobre el ciclo del folículo piloso. La prolongación de la fase anágena resulta en la retención del crecimiento del pelo, de forma que este se torna más grueso y de aspecto más sedoso. La disminución de los estrógenos durante el postparto induce el paso del folículo piloso a fase telógena con caída de cabello difusa y adelgazamiento del pelo de 1 a 5 meses después del parto. El efluvio telógeno puede continuar hasta 1 año. El recrecimiento completo ocurre en unos 15 meses. Si la repoblación no es completa tras ese periodo, es necesario descartar otras causas de alopecia.

También se ha descrito el desencadenamiento de alopecia androgenética femenina. Habitualmente se inicia en el tercer trimestre y se caracteriza por la recesión de la línea frontoparietal de implantación de cuero cabelludo, así como adelgazamiento difuso del pelo. El recrecimiento se evidencia en los 15 meses siguientes al postparto.

Por último, también puede aparecer hirsutismo, sobre todo en la cara pero también en las extremidades y la espalda.

Cambio en las uñas

La tasa de crecimiento de la uña está aumentada durante el embarazo y disminuye tras el parto. Los cambios más frecuentemente descritos son: líneas transversas de Beau, uñas quebradizas, onicolisis distal, hiperqueratosis subungueal y melanoniquia longitudinal. La melanoniquia longitudinal que aparece durante el embarazo suele resolverse espontáneamente tras el mismo, siendo una manifestación más del aumento de pigmentación característico del embarazo. En caso de que los cambios ungueales persistan tras la gestación se debe otras entidades que cursen con estos síntomas, como la psoriasis ungueal, el liquen plano ungueal o las infecciones fúngicas.

Actividad glandular

Característicamente, la actividad glandular apocrina disminuye mientras que la ecrina y la sebácea aumentan. De esta manera, entidades como la enfermedad de Fox-Fordyce o la hidrosadenitis supurativa mejoran durante la gestación mientras que la hiperactividad ecrina pueden desencadenar hiperhidrosis o miliaria. El aumento de la actividad sebácea se relaciona con la hipertrofia de las glándulas sebáceas formando los llamados tubérculos de Montgomery.

Algoritmo diagnóstico

El prurito en el embarazo es un síntoma que nunca debe ser ignorado, obligándonos a realizar un estudio para determinar su causa. Es un síntoma principal de las dermatosis propias del embarazo, pero también puede estar asociado con dermatosis esporádicas que pueden aparecer también en la embarazada. Por ejemplo: la pitiriasis rosada, la sarna o la urticaria. Ante una embarazada con prurito intenso y lesiones cutáneas debe realizarse una evaluación clínica inmediata dada la posibilidad de los riesgos fetales asociados y valorar la inducción del parto en función del diagnóstico.

Dermatosis propias del embarazo

Las dermatosis específicas del embarazo comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por prurito y lesiones cutáneas específicas que se presentan durante el embarazo o el postparto inmediato. Aunque las dermatosis propias del embarazo son las pápulas y placas pruriginosas urticariales del embarazo (erupción polimorfa lumínica), el penfigoide gestacional (herpes gestationis) y la colestasis del embarazo, también consideramos de interés las erupciones eccematosas del embarazo. Se debe a que son más frecuentes, por lo que se debe realizar el diagnóstico diferencial entre todas ellas.

Pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo (PPUPE)

Clínica: es la dermatosis específica más frecuente del embarazo. Se caracteriza por aparición de múltiples pápulas y placas urticariformes, policíclicas o en diana que se inician en las estrías del abdomen o de los muslos durante el tercer trimestre del emba- razo. Característicamente respeta el ombligo. Puede extenderse hacia las extremidades pero la cara, las palmas y plantas suelen respetarse. También pueden desarrollarse pequeñas vesículas aisladas sobre las placas pero no ampollas evidentes. No tiene efectos sobre el feto. Afecta tanto a primigestas como a multíparas. Se acompaña de prurito que puede ser muy severo al inicio aunque típicamente, disminuye después de la primera semana.
Diagnóstico: puede llegar a ser complejo debido a las diferentes formas de presentaciones clínicas y la ausencia de hallazgos específicos de laboratorio, genéticos o histológicos. La ausencia tanto de afectación periumbilical como de ampollas nos permite hacer el diagnóstico diferencial clínico con el penfigoide gestacional. La histopatología es inespecífica y la inmunofluorescencia directa o el ELISA son negativos.
Patogenia: la causa es desconocida. No se han encontrado asociaciones inmunológicas o con el HLA, aunque la presencia de ADN fetal en la piel materna ha gene- rado la hipótesis de que la PPUPE podría ser una reacción de hipersensibilidad. Su asociación con la ganancia rápida de peso y múltiples embarazos sugieren que el crecimiento de la pared abdominal puede ser también un factor patogénico. También se cree que las hormonas asociadas al embarazo podrían jugar un papel en la patogenia.
Tratamiento: el tratamiento es sintomático con antihistamínicos orales y corticoides tópicos. En casos graves, puede ser necesario el uso de corticoides orales. Hay que tener en cuenta que aunque el uso de los corticoides tópicos durante el embarazo tiene bajo riesgo fetal, el uso excesivo o demasiado frecuente puede empeorar las estrías que aparecen durante el mismo.
Pronóstico y evolución: la erupción remite en unos días o semanas tras el parto. La recurrencia en embarazos sucesivos o con anticonceptivos orales es excepcional. No hay afectación del recién nacido.

Penfigoide gestacional (herpes gestationis)

Clínica: aparición brusca de pápulas y placas urticariformes muy pruriginosas alrededor del ombligo. Las lesiones progresan apareciendo vesículas y ampollas. En el 75% de los casos se producen reagudizaciones tras el parto que se resuelven rápidamente. No obstante, pueden seguir apareciendo ampollas durante 2 o 3 meses más, habiéndose descritos casos de hasta un año de duración tras el parto. La afectación de cara y mucosas es excepcional.
Patogenia: el penfigoide gestacional resulta de una IgG circulante que tiene como diana el antígeno BP-180 en la epidermis. Se cree que los complejos mayores de histocompatibilidad de tipo II de la placenta comparten homología con el BP-180. La producción de autoanticuerpos circulantes maternos frente a estos antígenos lleva a la formación de ampollas cutáneas. Como el tejido placentario tiene un origen paterno predominante, el penfigoide gestacional podría estar bajo influencia paterna.
Diagnóstico: puede retrasarse debido a que las lesiones precoces pueden confundirse con la PPUPE. La biopsia por inmunofluorescencia de piel perilesional puede mostrar depósitos de C3 lineales a lo largo de la membrana basal en el 100% de los casos y un depósito de IgG adicional en el 30%. El anticuerpo pertenece a la subclase IgG1 y el antígeno es la proteína 180 KDa (antígeno 2 del penfigoide ampolloso, BPAG2 o BP-180). También se pueden encontrar depósitos de IgG en la lesión y circulantes por inmunofluorescencia indirecta que, dependiendo de la técnica usada, pueden estar presentes entre el 30 y el 100% de los casos. La determinación del título de anticuerpos mediante la técnica de ELISA e inmunoblot puede ser útil para el seguimiento y monitorización del tratamiento.
Tratamiento: se basa en corticoides sistémicos, aunque casos leves pueden responder a tratamiento tópico. Los casos graves pueden beneficiarse de la plasmaféresis. También se ha usado ciclofosfamida, iridoxina, oro, metotrexato, IVIg o tetraciclinas, la mayoría después del parto, dado el riesgo fetal que tienen.
Pronóstico y evolución: el curso es variable. Habitualmente remite espontáneamente en semanas o meses tras el parto aunque en algunos casos se prolonga. Son típicas las exacerbaciones en el momento del parto o en el postparto inmediato que ocurren hasta en un 75% de los casos. Se han descrito recurrencias con la menstruación, el uso de anticonceptivos orales y en las gestaciones sucesivas. No obstante, en un 8% de los casos, los brotes de lesiones pueden saltar embarazos consecutivos. La enfermedad recurrente suele ser más grave. También se han descrito casos excepcionales de progresión a penfigoide ampolloso. Además, las madres tienen mayor riesgo de contraer enfermedades autoinmunes, sobre todo Graves.

Colestasis intrahepática del embarazo

Clínica: la colestasis intrahepática del embarazo se presenta en gestaciones avanzadas. Se inicia con prurito grave en las palmas y plantas que rápidamente se generaliza sin acompañarse de lesiones cutáneas primarias. Sí que pueden observarse lesiones de rascado generalizadas. Entre el 20-60% de las pacientes pueden desarrollar ictericia, habitualmente después del primer mes del inicio del prurito.
Patogenia: la etiología no está clara. Se cree que los estrógenos maternos podrían interferir en la secreción de los ácidos biliares hepáticos, debido a factores hormonales, genéticos y ambientales. Su prevalencia varía ampliamente en función de la localización geográfica, afectando al 10% de las embarazadas en Chile, 1,5% en Suecia o solo el 0,2% en EEUU. Es muy infrecuente en asiáticas o americanas de origen africano. Afecta fundamentalmente a caucásicos. El 50% tienen una historia familiar y determinados subtipos de HLA (A31 y B8) pueden ser más susceptibles. Los embarazos gemelares aumentan el riesgo de colestasis intrahepática, así como la infección materna de hepatitis C (diagnosticada hasta en un 16% de las pacientes). Así mismo, también es frecuente una historia previa de infecciones de tracto urinario.
Diagnóstico: se basa en la historia clínica y las alteraciones analíticas. La mayoría de las pacientes tienen un aumento de los niveles de ácidos biliares, bilirrubina directa, fosfatasas alcalinas, transaminasas hepáticas y lípidos. Los valores de bilirrubina se relacionan con el prurito y la gravedad de la enfermedad. La relación de ácido cólico/ácido desoxicólico >1,5 también es un hallazgo frecuente. En algunos casos, la AST puede aumentar hasta cuatro veces. La ecografía hepática suele ser normal y la biopsia cutánea no es diagnóstica. Hay que tener en cuenta que la persistencia de las alteraciones analíticas meses después del parto deben iniciar un estudio más exhaustivo para descartar otras enfermedades hepáticas.
Tratamiento: el parto se induce habitualmente a las 38 semanas de la gestación para reducir las complicaciones maternas y fetales. El tratamiento del prurito antes del embarazo puede ser un verdadero reto. Los emolientes, corticoides tópicos, lociones anti- pruriginosas y antihistamínicos orales son raramente efectivos. En algunos casos, puede ser útil la fototerapia con UVB-BE. Las sales biliares ácidas como la colestiramina deben usarse con precaución porque pueden empeorar un déficit de vitamina K ya existente. Aunque no está aprobado por la FDA, en pacientes muy sintomáticas y en las que no sea una opción una cesárea inmediata se puede usar fuera de ficha técnica el ácido ursodeoxicólico a una dosis de 15mg/kg/día. Se ha observado que su uso reduce la mortalidad fetal.
Curso y evolución: el prurito suele resolverse en 24-48 horas después del parto. La ictericia y las alteraciones de la analítica vuelven a la normalidad entre 2 a 4 semanas tras el parto.

Erupción eccematosa del embarazo

Bajo este término, sugerido por Ambros-Rudolp y cols, se incluyen los términos de dermatitis atópica, prurigo del embarazo, erupción atópica del embarazo y foliculitis pruriginosa y prurigo gestationis de Besnier. Tiene una incidencia de 1 de cada 10 embarazos.

Clínica: se define como el inicio o exacerbación de lesiones eccematosas o papular durante el embarazo en una paciente con diátesis atópica y tras haber excluido otras dermatosis específicas del mismo. Es la enfermedad pruriginosa más frecuente del embarazo. Aparece antes que otras dermatosis específicas del embarazo, habitualmente en el primer trimestre y en 75% de las pacientes, antes del tercer trimestre. Aproximadamente, el 20% de las mujeres presentan una exacerbación de una dermatitis atópica preexistente, mientras el 80% restante desarrollan lesiones de atopia por primera vez durante el embarazo. Respecto a la morfología de las lesiones, 2/3 de las pacientes pre- sentan lesiones eccematosas en lugares de afecta- ción típica por la dermatitis atópica como la cara, el cuello o las flexuras. 1/3 de las pacientes desarrollan una erupción papular, especialmente en tronco y extremidades consistentes con lesiones de prurigo o pequeñas pápulas eritematosas. Otros hallazgos típicos son xerosis y otros signos de atopia.
Patogenia: se cree que durante el embarazo se produce una alteración en el balance de citocinas Th1/Th2 a favor a una respuesta Th2.
Diagnóstico: más del 90% de las pacientes cumplen criterios clínicos de dermatitis atópica. La histología no es específica. Inmunofluorescencia directa negativa. Aumento de los niveles de IgE hasta en el 70% de los pacientes.
Tratamiento: corticoides tópicos. Puede ser necesario el uso de antihistamínicos orales. La urea tópica al 10%, el polidocanol y el mentol pueden ser usados de forma segura durante el embarazo. En caso de enfermedad grave, se puede realizar tratamiento con fototerapia UV-BE. En caso de existir sobreinfección bacteriana, pueden usarse antibióticos sistémicos (penicilina o cefalosporina).
Curso y evolución: el pronóstico materno y fetal es excelente y las recurrencias en embarazos posteriores son frecuentes.

Cambios sobre dermatosis preexistente

Acné

Durante el embarazo hay un aumento de la actividad glandular sebácea. No obstante, esta actividad no se correlaciona con una mayor actividad de las lesiones de acné, de forma que la evolución del acné es impredecible. Así mismo, hay que tener en cuenta que las opciones de tratamiento son muy limitadas dado los riesgos potenciales sobre el feto de la isotretinoína oral, así como la falta de información sobre seguridad de los tratamientos tópicos.

Infecciones

Se ha descrito la proliferación de condilomas acuminados y verrugas. Así mismo, las mujeres gestantes infectadas por el VIH pueden sufrir una aceleración en la progresión hacia el SIDA con todas sus manifestaciones cutáneas.

Psoriasis

Los efectos del embarazo sobre la psoriasis pueden ser muy variables. Se ha observado que suele mejorar durante la gestación. No obstante, cerca de la mitad de las pacientes no presentan cambios en la actividad de su enfermedad.

Impétigo herpetiforme: la variante de psoriasis pustulosa generalizada anular que aparece por primera vez en gestantes se conoce como impétigo herpetiforme. Habitualmente no existe historia personal ni familiar de psoriasis. Ocurre en el tercer trimestre del embarazo, aunque puede presentarse también en el primero. Suele persistir hasta el parto y puede prolongarse posteriormente. Consiste en el desarrollo de placas eritematosas numulares o circinadas con pequeñas pústulas en periferia que se inician en áreas flexurales y abdomen, respetando las manos, los pies y la cara. Puede asociar síntomas sistémicos (mal estado general, fiebre o diarrea). En los estudios de laboratorio se pueden observar leucocitosis, aumento de la velocidad de sedimentación e hipocalcemia que posiblemente llegue a producir tetania. Además, también es factible asociar con insuficiencia placen- taria y aborto. El tratamiento requiere corticoides sistémicos (dosis superiores a 50 mg/día), aunque los fármacos biológicos también han demostrado efectividad. Puede recurrir en los embarazos sucesivos.

Uso de fármacos

A la hora de administrar un fármaco a una embarazada, hay que tener en cuenta el riesgo potencial que pueda tener sobre el feto. Hay una relación de los fármacos que están contraindicados en el embarazo. No obstante, lo más recomendable a la hora de prescribir un fármaco durante la gravidez o la lactancia es tener una actitud conservadora.

Alteraciones cutáneas y dermatológicas

Los avances en las áreas de dermatología, así como su aplicación clínica, demanda a los profesionales nuevas y múltiples competencias. Estas pueden obtenerse a través de los programas académicos disponibles de TECH Universidad Tecnológica, tales como el Máster en Trasplante Capilar o el Máster en Antiaging.

Ellos se caracterizan por satisfacer los estrictos requerimientos de calidad en el desempeño de sus estudiantes. Así mismo, es imprescindible que el especialista pueda responder adecuadamente a la evolución de conocimientos científicos y tecnológicos mediante una adecuada capacitación médica, como con el Máster en Dermatología Clínica.