Diagnóstico sistemático en ortodoncia

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El diagnóstico en ortodoncia implica un completo proceso de análisis del paciente que no se límite a su situación dental. Para ello, es necesario conocer la historia médica y dental, así como su realidad social, para poder elaborar un plan de tratamiento individualizado que sea el que mejor se adapte a cada situación.

Introducción

Un buen diagnóstico es clave en cualquier especialidad médica para poder diseñar y ejecutar un plan de tratamiento individualizado y mejor adaptado a las necesidades del paciente. Para ello no hay que centrarse exclusivamente en los problemas que presenta el paciente, sino también en su realidad biológica, psicológica y social. Por ejemplo, el plan de tratamiento de una misma maloclusión será diferente en un paciente en crecimiento o en un adulto.

Hoy en día muchos pacientes buscan tratamiento ortodóncico con el objetivo de mejorar su función, pero también con el de mejorar su estética facial y obtener resultados estables a largo plazo. Es por ello que el diagnóstico no debe centrarse únicamente en la relación que los dientes mantienen entre sí, sino que sus objetivos deberían ser obtener:

Una mejoría en la estética dental y facial, con la consecuente mejora en el bienestar y calidad de vida del paciente.
Una relación oclusal óptima y estable en los tres planos del espacio.
Una función oclusal óptima y estable dentro de los rangos normales de adaptación fisiológica.
Respetar los límites fisiológicos de los dientes, maxilares y estructuras anejas.
Óptima salud periodontal.
Óptima salud a nivel de la articulación temporomandibular.

Anamnesis

En el primer contacto con el paciente es importante realizar una entrevista con preguntas específicas para obtener datos útiles y obtener información valiosa para poder realizar un correcto diagnóstico y un plan de tratamiento individualizado.

Una de las preguntas más importantes deberá ir dirigida a averiguar cuál es la principal motivación del paciente para iniciar el tratamiento de ortodoncia, su motivo de consulta, cuál es su principal preocupación y qué expectativas tiene del tratamiento de ortodoncia.

Historia médica

No sólo resulta imprescindible conocer el estado de salud del paciente, sino que además hay que estar familiarizado con las diferentes afecciones médicas que pueden influir en el crecimiento y desarrollo del paciente, el complejo craneofacial y la dentición, así como en el tratamiento ortopédico, ortodóncico y/o quirúrgico.

Algunas de estas afecciones incluyen3:

Diabetes: los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de presentar enfermedad periodontal, por lo que será imprescindible un buen control de higiene y periodontal durante el tratamiento ortodóncico.
Inmunosupresión: los medicamentos inmunosupresores pueden provocar hiperplasia gingival, la cual puede empeorar durante el tratamiento con ortodoncia.
Epilepsia: se debería evitar el uso de aparatos removibles en pacientes epilépticos. Además, igual que en el caso anterior, la medicación que toman estos pacientes puede producir hiperplasia gingival, por lo que es muy importante conseguir una higiene oral óptima.
Asma: dado que el uso continuado de inhaladores esteroideos puede aumentar el riesgo de infecciones fúngicas en la cavidad oral, hay que tener cuidado ala hora de emplear aparatos que cubran la superficiedel paladar.
Además, los pacientes con problemas autoinmunes o hiper-alergénicos pueden presentar una mayor tendencia a la reabsorción radicular durante el tratamiento de ortodoncia.
Alergias: algunos pacientes pueden presentar alergia a materiales empleados en la clínica dental, como el látex, o durante el tratamiento de ortodoncia, como el níquel.

Historia dental

Antes de iniciar cualquier tratamiento ortopédico u ortodóncico, es fundamental asegurarse de que el paciente no presenta ninguna patología a nivel oral. En caso de detectar cualquier tipo de patología, como presencia de caries o enfermedad periodontal, ésta deberá resolverse antes del inicio del tratamiento ortodóncico.

Además, resulta imprescindible que el paciente presente una correcta higiene oral, ya que ésta se vuelve más costosa con la colocación de los aparatos. Es fundamental conocer también si existe algún antecedente de trauma dental, ya que, aunque el diente se encuentre asintomático, puede no responder favorablemente al movimiento ortodóncico.

Actualmente, cada vez son más los pacientes adultos que solicitan tratamiento ortodóncico. Estos pacientes necesitan con frecuencia un abordaje multidisciplinar, por lo que es imprescindible una óptima comunicación entre los distintos miembros del equipo dental para coordinar el tratamiento y saber quién hará qué en cada momento del tratamiento.

Análisis facial

Dado que uno de los objetivos del tratamiento va a ser mejorar la estética dental y facial del paciente, el análisis facial es parte fundamental del diagnóstico integral del paciente.

Macroestética

Estudio de la cara en los tres planos del espacio, que permite identificar problemas de simetría y/o de proporción. A pesar de la influencia de factores culturales y étnicos en la valoración de la belleza, existen factores universales como la simetría y la proporción.

El análisis de la cara debe realizarse con el paciente en relación céntrica, los labios relajados y en posición natural de la cabeza (PNC). Es aquella que el paciente presenta de manera natural, cuando se mira a los ojos en un espejo o cuando mira al infinito. Esta posición está determinada por factores fisiológicos y varía entre individuos, pero es relativamente constante para el mismo individuo. Dada su reproducibilidad, se aconseja como la posición de referencia para el análisis facial y para la toma de radiografías.

Frontal

Simetría transversal: empleando como línea de referencia la línea media facial, se puede determinar la simetría de un lado con otro de la cara. La línea media facial deberá pasar por los puntos Trichion (punto en el plano mediosagital donde se inicia la línea de implantación del pelo), Glabela (zona más prominente de la frente en el plano mediosagital), y punto Subnasal (punto en el plano medio sagital donde la base de la nariz encuentra al labio superior).
Simetría vertical: se valora al comparar el paralelismo que guardan estructuras bilaterales de la cara. Es decir, se trazan planos horizontales que pasan por puntos bilaterales de la cara, utilizando como referencia el plano bipupilar.
Índice facial: la relación proporcional entre la altura y la anchura de la cara ayuda a determinar el tipo de cara: ancha, media o larga. La altura facial se mide desde Nasion hasta Gnation, mientras que para la anchura se toma la distancia intercigomática. Los valores de referencia son de 88,5 ±5,1 en hombres, y de 86,2 ±4,6 en mujeres.
Tercios faciales: otra manera de valorar la proporción vertical de la cara es la establecida por Da Vinci y Durero en el Renacimiento, dividiendo la cara en tercios que debían ser proporcionales1. El tercio superior estaría comprendido entre los puntos Trichion y Glabela; el tercio medio limitado por Glabela y la base de la nariz o Subnasal; y el tercio inferior entre Subnasal y Menton.3,5Asimismo, se encuentra una relación matemática en el tercio inferior, de 1:2 entre el labio superior (medida de Subnasal a Stomion, o punto medio más bajo del labio superior) y el labio inferior (medido de Stomion inferior, o punto medio más bajo del labio inferior, a Menton).
Análisis del perfil: el análisis del perfil permite, sobre todo, identificar la armonía entre tres estructuras:la nariz, los labios y la barbilla. Un tamaño desproporcionado de una de estas estructuras puede afectar a la manera en que se aprecia el tamaño de las demás: por ejemplo, una barbilla muy pequeña y retraída puede dar la ilusión óptica de una nariz más grande de lo que realmente es.
Tipo de perfil: trazando una línea desde Glabela a Subnasal, y continuando la línea hasta Pogonion, se podrá ver el tipo de perfil que presenta el paciente. Esta línea debe ser más o menos recta, aunque tenga una ligera tendencia hacia delante o hacia detrás. Si en cambio, forma un ángulo, puedeindicar un perfil de tipo convexo, característico deuna relación de clase II; o bien de tipo cóncavo, característico de una clase III.
Análisis labial: el contorno labial puede proporcionar información sobre la posición de los incisivos, ya que éstos son la base sobre la que se apoyan los labios y pueden hacer que se vean más o menos prominentes. Cuando los incisivos están demasiado protruidos, pueden provocar que los labios queden revertidos, e incluso que queden tan separados que haya que forzarlos para conseguir un sellado correcto.

Miniestética

Estudia la relación de los labios con los dientes y la encía, tanto en su relación dinámica (al hablar o sonreír) como en la estática cuando los labios están en reposo.

Estático

En reposo los labios deberían estar en contacto, dejando expuestos 2-3mm del borde del incisivo superior cuando los labios están entreabiertos y la mandíbula en reposo. Una exposición mayor del incisivo superior puede deberse a varios factores:

Labio superior corto: como media, el labio superior debe medir 20 ±2mm, por lo que un labio superior de menos de 18mm explicaría una exposición aumentada del incisivo superior.
Exceso vertical del maxilar: una supraerupción de los incisivos superiores puede producir una exposición aumentada del incisivo superior en reposo.

Dinámico

Dado que en sonrisa el paciente aumenta la exposición dentaria, es importante registrar la relación de los dientes tanto en reposo como en sonrisa. Se encuentran dos tipos de sonrisa: la sonrisa posada o “social”, que es la más reproducible. También la sonrisa emocional, que es más amplia y, por lo tanto, permite mayor exposición dentaria. Idealmente, la sonrisa emocional es la que debe intentar conseguirse para establecer los objetivos estéticos de tratamiento.

Dentro de los requisitos para una sonrisa estéticamente aceptable se encuentran:

Elevación simétrica de las comisuras.
Exposición incisal y gingival: en sonrisa, la elevación del labio superior debe exponer el 100% de los incisivos superiores idealmente. Se considera estéticamente aceptable la exposición desde solo el 75% del incisivo superior hasta 2mm de encía. Cuando la exposición gingival en sonrisa es mayor a 2mm se clasifica como “sonrisa gingival”, que produce un efecto antiestético.
Línea media dental: la línea media dental superior debe de coincidir con la línea media facial, representada por el filtrum.
Dimensión transversal de la sonrisa: la anchura de la sonrisa varía entre individuos y está relacionada con el índice facial. En otras palabras, una cara ancha presentará una sonrisa más amplia que una cara estrecha. Como referencia, podría decirse que las comisuras en máxima sonrisa deberían coincidir con las pupilas a nivel vertical. Sin embargo, el indicador que va a determinar si una sonrisa es estrecha es la presencia de corredores bucales, o la distancia entre dientes posteriores y mejillas, que suele crear un “espacio negativo” que resulta antiestético.
Arco de la sonrisa: el contorno de los bordes incisales de los dientes superiores debe se rparalelo a la curva que dibuja el labio inferior durante la sonrisa, lo que se conoce como arco de la sonrisa consonante. Si, en cambio, la curva es plana, producirá un efecto antiestético que hace que el paciente parezca mayor, ya que con la edad los incisivos tienden a desgastarse y aplanar el arco dental.

Microestética

Por último, se analiza la proporción de los dientes, su contorno y forma gingival, color, forma, etc. Además del alineamiento de los dientes, existe una serie de detalles que pueden resultar determinantes en la mayor o menor estética de la sonrisa:

Relación de los bordes incisales y contorno gingival: como norma general, los bordes incisales de los incisivos centrales coinciden con los de los caninos, sobresaliendo verticalmente con respecto a los incisivos laterales 0,5mm. Igualmente, los márgenes gingivales de incisivos centrales y caninos deben quedar a la misma altura, quedando el borde gingival del incisivo lateral 0,5-1,5mm por debajo.
Proporción de los dientes: siendo importante la proporción altura-anchura del propio diente, así como la de los diferentes dientes entre sí.
Relación altura-anchura: como regla general, la anchura del diente debería ser un 80% de su altura para los dientes anteriores.
Relación áurea: la anchura aparente de los dientes anteriores es diferente de su verdadera anchura mesiodistal debido a la curvatura del arco dental.

Análisis intraoral

El análisis intraoral permite estudiar el aparato estomatognático, sin que esto se limite a los dientes ni a la maloclusión que presenta el paciente. Debe realizarse un examen exhaustivo de la dentición, estado de las encías, mucosas y articulación temporomandibular.

Salud dental: además de anotar los dientes presentes en boca y tipo de dentición (temporal, mixta 1ra o 2da fase, o permanente), es imprescindible identificar cualquier diente que pueda presentar patología y precisar tratamiento restaurador antes del tratamiento de ortodoncia. Por último, debe anotarse cualquier signo de erosión o atrición dental.
Salud gingival: la exploración de los tejidos gingivales es parte fundamental del análisis intraoral, ya que puede ser un factor clave en la supervivencia de la dentición. Se analizará en este apartado: la higiene oral, el biotipo periodontal (grueso o fino), la cantidad de encía queratinizada, el índice de sangrado (idealmente no debe superar el 10%), la profundidad de sondaje, y la presencia de defectos periodontales o recesiones.
Oclusión: aunque se realizará un análisis más pormenorizado de la oclusión estática con los modelos de estudio, se puede anotar una descripción general de las relaciones oclusales en los tres planos del espacio. Es importante observar también la oclusión funcional o dinámica: si existe cualquier tipo de discrepancia entre la oclusión en relación céntrica y máxima intercuspidación, con desplazamiento anteroposterior o sagital. Además de revisar la presencia de guía anterior en los movimientos protrusivos y de guía canina en los movimientos laterales.
Articulación Temporomandibular: la exploración de la articulación temporomandibular incluye entrevista al paciente por cualquier tipo de síntomas que haya podido presentar: antecedentes de dolor, bloqueo o presencia de ruidos (clics y/o crepitación). Se completará el análisis con la exploración de la articulación, donde se hará nota del rango de movimiento en máxima apertura y lateralidades, presencia y tipo de ruidos, y presencia de dolor a la palpación, tanto del cóndilo como muscular. El tratamiento ortodóncico y la mejora de la maloclusión no es garantía de una mejora en el estado articular. Sin embargo, si existen molestias importantes o se trata del motivo de consulta del paciente, debe investigarse en profundidad y manejarse antes de empezar el tratamiento de ortodoncia.

Modelos

Los modelos de estudio constituyen un excelente complemento de la exploración intraoral. Se propone una técnica sistemática del estudio de los modelos, para evitar pasar por alto detalles que puedan ser importantes en el diagnóstico general.

Análisis de las anomalías dentarias: se repasa lo analizado en la exploración intraoral, comenzando con la identificación del tipo de dentición, conteo de dientes para identificar posibles agenesias, dientes supernumerarios o pendientes de erupcionar, para lo cual puede resultar de ayuda el apoyo de la ortopantomografía. Además, se registrarán alteraciones de forma, tamaño, mal posiciones y giroversiones.
Análisis de las arcadas: se analizará individualmente cada una de las arcadas. En primer lugar, se identificará la forma de la arcada, tanto a nivel del hueso alveolar como basal. Se pueden encontrar arcadas con forma triangular o rectangular, siendo la forma ideal la ovalada, donde los dientes anteriores presentan una curva catenaria.
Análisis de la oclusión:
- Análisis transversal: a nivel transversal se evaluará la relación de los dientes posteriores, donde las cúspides vestibulares de los premolares y molares deben desbordar vestibularmente a las de los premolares y molares inferiores.
- Análisis vertical: se analiza el contacto existente entre los dientes superiores e inferiores, tanto a nivel anterior como posterior. En la zona posterior puede existir una falta de contacto, conocida como mordida abierta posterior.
Relación molar: la clase I de Angle se considera como la relación molar normal. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco vestibular del primer molar inferior. En la clase II molar, el primer molar inferior se sitúa distalmente respecto a su posición ideal, mientras que en la clase III molar se sitúa mesialmente respecto a su posición normal.
Relación canina: la relación canina normal también se clasifica como clase I, y se da cuando la cúspide del canino maxilar ocluye entre el canino y el primer premolar mandibulares.
Relación incisal: a nivel incisal se medirá el resalte. El resalte será normal cuando las superficies lingualesde los incisivos superiores estén en contacto con la cara vestibular de los incisivos inferiores. Cuando no existe contacto y se da un espacio porque los incisivos superiores se encuentran adelantados, se considera que el resalte está aumentado.

Odontométrica

Por último, pero no por ello menos importante, se realizan los análisis odontométricos que permiten medir el espacio que necesitan los dientes para su correcta disposición en la arcada y para que las relaciones interarcada sean correctas.

Índice de discrepancia oseodentaria: permite calcular la concordancia entre el espacio disponible para la correcta alineación de los dientes, así como el espacio que éstos ocupan. El espacio disponible viene determinado por la longitud de arcada disponible, la distancia geométrica a lo largo de la arcada dentaria. Especialmente importante es esta distancia medida de mesial del primer molar permanente de un lado hasta la cara mesial del primer molar permanente contralateral, y que permite alojar a los diez dientes anteriores. Por otro lado, se mide la dimensión mesiodistal de incisivos caninos y premolares, consiguiendo de esta manera la longitud de arcada necesaria. El índice de discrepancia oseodentaria es el resultado de la diferencia entre la longitud de arcada disponible y la longitud de arcada necesaria. Será negativa cuando no hay espacio suficiente y existe apiñamiento, y positiva cuando hay diastemas, ya que el espacio disponible es superior al necesario.
Indice de Bolton: existe un factor imprescindible para poder conseguir una clase I molar y canina, con la sobremordida y resaltes correctos cuando los dientes están alineados: el tamaño relativo de los dientes superiores con respecto a los inferiores. Como si de piezas de un puzzle se tratara, si los dientes de una arcada son demasiado grandes o pequeños con respecto a los de la arcada antagonista, no todos los objetivos se podrán conseguir. El índice de Bolton informa sobre la existencia de esta discrepancia, y si la discrepancia se sitúa a nivel de los seis dientes anteriores o a nivel posterior.

Estudios odortodóncicos

La ortodoncia, al ser la primera especialidad dentro de la Odontología, resulta ser una especialización altamente demandada por los profesionales de este sector. En este sentido, se entiende por qué TECH Universidad Tecnológica le ha dedicado gran empeño a estos programas que giran alrededor de estas técnicas: el Máster en Ortopedia Dentofacial y el Máster en Odontología Estética Adhesiva.

Así mismo, el Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial profundiza en las peculiaridades del diagnóstico, el tipo de tratamiento, los objetivos y las bases científicas referentes al tema. Todo esto resulta en un perfil profesional exclusivo, lo cual se traduce como una oportunidad inigualable que no deberías pasar por alto.