Sutura laparoscópica

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En los inicios de la práctica de la cirugía de mínima invasión, la necesidad de tener habilidad para hacer la sutura estaba en controversia entre los diferentes cirujanos, ya que se consideraba que la sutura laparoscópica era demasiado difícil de realizar, como para ser realmente de utilidad. Sin embargo, a principios de la década de 1990, se llegó a un consenso: los cirujanos que utilizan procedimientos laparoscópicos y/o toracoscópicos, deben aprender y aplicar habilidades básicas de sutura.

Dada la complejidad y la necesidad de un aprendizaje para la realización de las técnicas de sutura, la formación con simuladores se ha convertido en un requisito indispensable tanto en medicina humana, como en veterinaria, debido a que tener habilidades para suturar aumenta la confianza del cirujano para lidiar con situaciones emergentes durante un procedimiento quirúrgico laparoscópico, sin la necesidad de reconvertir a cirugía abierta. Con el desarrollo de las habilidades en sutura laparoscópica, muchas técnicas quirúrgicas abiertas pueden ser realizadas mediante procedimientos de cirugía de mínima invasión, para beneficio del paciente.

Sutura extracorpórea

En la sutura extracorpórea, el nudo se forma fuera del cuerpo, luego se avanza dentro de este y finalmente se asegura en el interior de la cavidad. El uso de la sutura extracorpórea está indicado cuando:

• El espacio de maniobra es insuficiente para realizar una sutura intracorpórea.
• Si la tensión en el defecto excede lo que puede soportar un nudo intracorpóreo, ya que un nudo atado extracorpóreamente es más fuerte.
• Para colocar ligaduras sin necesidad de dividir la estructura antes.

Para la realización de la técnica de sutura extracorpórea, se requiere de una sutura larga, con un tamaño ideal de 75 cm a 90 cm (30-36 pulgadas), o incluso de mayor tamaño, si el perro es de raza grande. La aguja se introduce en la cavidad corporal mientras el extremo de la sutura se asegura fuera de la cánula. Si las válvulas de la cánula no pueden impedir la fuga de CO₂ con la sutura colocada, es necesario el empleo de un introductor.

Es importante destacar que el extremo de la aguja de la sutura se exterioriza a través de la misma cánula por donde se introdujo. Cuando ambos extremos de la sutura están disponibles en la misma longitud, se realiza un nudo corredizo a mano. El nudo se ajusta con un empujador de nudos mientras el cirujano mantiene la tensión en uno o ambos extremos de la sutura, según el tipo de nudo; luego se avanza a través de la cánula a la zona de anudado.

Tipos de nudos extracorpóreos

• El nudo más simple es un solo nudo regular avanzado y asegurado con el empujador de nudos. Este tipo de nudo no resiste ninguna tensión en la línea de sutura.
• Existen un gran número de nudos más complejos, siendo los más empleados:
  • Nudo de Weston: es el nudo más utilizado por su facilidad de atado y resistencia. Los pasos para su elaboración son:
    • El extremo de la aguja (izquierda) es el poste y el extremo corto (derecha) constituye el final del bucle. Se envuelve dorsalmente con la sutura el pulgar de la mano izquierda.
    • El extremo corto del bucle (mano derecha) cruza el poste (mano izquierda), entonces se une el dedo pulgar con el índice y giran hacia abajo a través del bucle, agarrando el extremo del bucle (mano derecha) y llevándolo hacia arriba (de posterior a anterior) a través del bucle para crear un solo nudo.
    • El pulgar permanece posicionado en el bucle y el nudo se mantiene en el pulgar dorsal.
    • Los dedos índice y medio de la mano izquierda, apuntando hacia arriba (dirección posterior a anterior), cruzan las hebras empujando el poste de derecha a izquierda y el lazo de izquierda a derecha.
    • El extremo del lazo (que estaba en la mano derecha) se sujeta con el índice y dedo corazón de la mano izquierda y se tira en dirección de anterior a posterior.
    • El extremo del bucle pasa por debajo de la hebra izquierda (poste), después se sujeta con la mano derecha y se vuelve a mover hacia arriba (de posterior a anterior).
    • La mano derecha pasa el extremo del bucle hacia el pequeño espacio triangular que está formado por las dos hebras a la derecha del pulgar y la hebra a la izquierda del pulgar.

Nudo 4SMR

Es un nudo de Roeder modificado con un nudo y un medio nudo adicionales. Se trata de un nudo muy complejo. Los pasos de realización de un nudo 4SMR son:

• El extremo de la aguja (mano izquierda) es el poste y el extremo corto (mano derecha) constituye el final del bucle.
• La mano izquierda agarra el extremo del lazo y la mano derecha sujeta el extremo del poste con el extremo del lazo hacia arriba. Esto es a elección del cirujano, si no se desea reposicionar la mano, el nudo aún se puede atar, pero «al revés».
• El dedo índice de la mano izquierda se coloca a través del lazo formado por los hilos de sutura cruzados.
• A continuación, se flexiona el dedo índice de la mano izquierda alrededor del extremo del poste de la sutura y traccionando hacia afuera, creando un bucle.
• La mano izquierda estabiliza el tiro formado y con la mano derecha se envuelve el extremo del bucle de la sutura alrededor de ambos hilos de sutura en sentido antihorario durante cuatro vueltas completas.
• El extremo del bucle se pasa hacia arriba (posterior a anterior) y se hace pasar entre las hebras (hacia abajo) a través del bucle formado, creando un medio nudo alrededor del extremo del poste de la sutura (mano izquierda).
• Extremo del bucle se pasa de anterior a posterior (hacia abajo) entre las hebras para un segundo medio enganche.
• El extremo del bucle pasa por el segundo bucle de medio enganche. El nudo 4SMR es completado y listo para anudarse con un empujador de nudos.

Sutura intracorpórea

La sutura intracorpórea se define como el empleo de un patrón de sutura o nudos realizados en el interior de una cavidad. De forma general, la descripción de los procedimientos es para realizar la mordida de la sutura de derecha a izquierda (cirujanos diestros). La diferencia fundamental, entre la sutura laparoscópica intracorpórea y la sutura en cirugía abierta, es la movilidad restringida de los instrumentos y el espacio disponible. Para la colocación de los trócares y el uso del instrumental de sutura, se debe tener en cuenta que:

• La posición del trócar va a limitar los movimientos del cirujano a un único arco de rotación perpendicular al eje del instrumento. Por tanto, es aconsejable que la distancia entre los trócares empleados, para el manejo de los portaagujas y el instrumento accesorio, sea de al menos 5 cm.
• Las puntas del instrumental de trabajo deben de encontrarse en ángulos oblicuos entre sí, en un ángulo relativamente amplio de 60 ° o mayor. Si es posible, el trócar de entrada de los portaagujas será el derecho, y se encontrará posicionado paralelo a la línea de sutura.
• Los instrumentos y la cámara se dirigirán hacia el mismo eje que la vista del cirujano para evitar la visión reflejada.
• El método de introducción de la aguja utilizado va a depender de lo siguiente:
  • Tipo y tamaño de la aguja
  • Tamaño de los trócares utilizados
  • Tamaño del paciente
• Cuando el grosor de la pared del paciente y el tamaño de la aguja lo permiten, la aguja puede ser pasada vía transcutánea hasta la cavidad abdominal y se agarra intracorpóreamente con los portaagujas.

El veterinario y los conocimientos en cirugía

El profesional en veterinaria se verá enfrentado a diversas situaciones en las que la misma vida del animal puede correr riesgo. La probabilidad de fatalidad disminuirá en gran parte, dependiendo de los conocimientos y experiencia de la persona a cargo, Por ello, se hace crucial que, en este ámbito, se encuentre correctamente capacitado y con conocimientos actualizados en su área.

TECH Universidad Tecnológica se ha centrado en la actualidad en el desarrollo y aplicación de las nuevas metodologías educativas. Dentro de ello juega un papel muy importante su técnica de enseñanza digital. Ejemplo claro de ello es su Facultad de Veterinaria, donde se hallan posgrados como el Máster en Dermatología de Pequeños Animales y el Máster en Ensayos Clínicos Veterinarios. A pesar de ser excelentes opciones para complementar su educación, si el profesional busca dominar el área de la cirugía animal, no cabe duda que su mejor opción será optar por el Máster en Cirugía Mínimamente Invasiva en Pequeños Animales.