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Es importante reconocer los hallazgos en imagen de infección en pacientes pediátricos, así como realizar un uso adecuado de las diferentes pruebas de imagen para establecer un diagnóstico y tratamiento precoces que permitan la curación en enfermedades infecciosas en la edad pediátrica sin secuelas. Se revisarán las diferentes pruebas radiológicas necesarias en el diagnóstico y seguimiento de las entidades infecciosas más frecuentes en la edad pediátrica, incluyendo la radiografía simple, la ecografía, la tomografía computarizada (TC), y la resonancia magnética (RM).
Patología infecciosa torácica
La infección de las vías respiratorias es la enfermedad más común en el ser humano y supone la principal causa de utilización de los servicios de salud en todos los países del mundo. Se producen por la inhalación de secreciones infectadas desde la vía aérea superior. La entidad depende de la edad del paciente:
- En los pacientes menores de 5 años la infección suele ser vírica (bronquiolitis, bronquitis o bronconeumonía).
- En mayores de 5 años, bacteriana (S. Pneumoniae y micoplasma).
- En los lactantes y niños pequeños es frecuente la sobreinfección bacteriana.
No obstante, hay que tener en cuenta que las micobacterias como causantes de primoinfección pulmonar están resurgiendo en la sociedad. La Rx es la prueba de elección. La presencia de infiltrados parenquimatosos en la Rx de tórax es el “gold estándar” en este medio para el diagnóstico de neumonía. En la edad pediátrica se realizará solo una proyección (AP en <2-4 años y PA en >4 años), completando con ecografía en caso de duda y TC en caso de complicación grave. La descripción radiológica consta de:
- Patrón radiológico: alveolar o intersticial.
- Localización y extensión.
- Complicaciones: derrame pleural.
- Otros hallazgos: adenopatías o cavitaciones (tuberculosis), condensación que abomba cisuras (klebsiella pneumoniae), neumatoceles, fístulas broncopleurales, empiemas (staphylococo aureus).
La ecografía permite controlar la consolidación en algunos casos y caracterizar el derrame pleural. La TC se deberá utilizar ante la gravedad del paciente y mala evolución clínica, sospecha de complicaciones o alguna causa subyacente que favorezca la infección pulmonar.
Manifestaciones radiológicas
La infección pulmonar muestra diferentes patrones radiológicos dependientes al tipo de afectación:
- Espacios aéreos periféricos (alveolos) donde se produce el intercambio gaseoso: neumonía con consolidación segmentaria o lobar, cuyo origen suele ser bacteriano.
- Vías de conducción con reacción inflamatoria de bronquios y bronquiolos. Su origen suele ser viral, dando lugar a bronquitis aguda y bronquiolitis.
- Si se afectan ambos espacios es una bronconeumonía que puede ser de origen viral o bacteriano.
Infecciones virales
Los virus constituyen la principal causa de infección pulmonar en niños, especialmente en menores de 5 años. En niños menores de 2 años la infección viral se manifestará como bronquiolitis aguda, cuyo sustrato es la obstrucción inflamatoria de las vías respiratorias de conducción, debido a que los bronquiolos son de pequeño calibre a dicha edad y están pobremente desarrollados, unido a una mayor producción de moco; y como bronquitis aguda en niños mayores. Hasta un 50-80% de los casos se puede demostrar la infección por el virus respiratorio sincitial. Otros agentes son el virus parainfluenza, el virus de la gripe y el adenovirus.
Bronquiolitis aguda
< 2 años. Sobre todo por el virus respiratorio sincitial, seguido del rinovirus y otros adenovirus.
- Hallazgos radiológicos:
- Colapso bronquiolar durante la espiración por mecanismo valvular → atrapamiento aéreo (patrón radiológico más frecuente secundaria a inflamación bronquial).
- No se recomienda el uso rutinario de la radiografía de tórax (nivel de evidencia II-grado de recomendación B).
- Suele estar respetado el espacio aéreo.
Bronquitis aguda > 2 años. Adenovirus.
- Hallazgos radiológicos:
- Opacidades peri y parahiliares bilaterales con engrosamientos peribronquiales y líneas radiales a partir de los hilios, con o sin adenopatías.
- Signos de hiperinsuflación pulmonar (menos frecuente que en bronquiolitis por maduración bronquial).
- Atelectasias por tapones de mocos o por obstrucción completa de los bronquiolos.
- Los derrames y consolidaciones son raros, pero cuando aparecen hay que sospechar una sobreinfección bacteriana.
Neumonías bacterianas
Es una causa importante de morbilidad en la infancia. El agente etiológico implicado más frecuentemente es el Streptococcus pneumoniae, aunque también, pueden ser secundarias a infección por Haemophilus influenzae, Staphilococcus y Chlamydia, esta última en niños menores de 3 años. Actualmente, se han observado infecciones causadas por neumococos resistentes que cursan con mayor número de complicaciones y provocan con frecuencia derrames pleurales y empiemas que son refractarios a los tratamientos conservadores habituales. Es por ello, la importancia del uso de la ecografía en estos pacientes para la monitorización del tratamiento.
- Hallazgos radiológicos
- Consolidación lobar segmentaria limitada por una cisura. Para la localización de estas lesiones, especialmente si solo se dispone de la proyección frontal resultan útiles signos radiográficos como el “signo de la silueta”: cuando se reemplaza el aire pulmonar por el exudado inflamatorio, la densidad resultante es similar a la del mediastino, borrando la silueta cardiaca. Por tanto, si conocen los segmentos que están en contacto con el mediastino o el diafragma se puede saber cuál de ellos está afectado.
- Al no afectarse la vía aérea el exudado alveolar dibuja los bronquios llenos de aire, este signo es la denominada “broncograma aéreo” en la Rx y “sonobroncograma aéreo” en la ecografía. Este signo indica afectación alveolar.
- No suele haber pérdida de volumen.
- Una radiografía de tórax puede ser normal al inicio del cuadro, y no aparecer alteraciones hasta 3-4 días tras el inicio de la enfermedad.
- La ecografía permite caracterizar la consolidación parenquimatosa, aunque es limitada cuando son de localización medial. Puede identificar el sonobroncograma aéreo, así como la presencia de áreas hipoecogénicas características de la neumonía necrotizante.
Bronconeumonías
Empieza en los bronquios y bronquiolos y se extiende hacia el espacio aéreo contiguo. Los agentes más frecuentes: S. pneumoniae y virus. En Rx de tórax se identifican consolidaciones parcheadas, multifocales, bilaterales, heterogéneas, no confluentes + engrosamientos peribronquiales perihiliares hacia la periferia pulmonar.
Enfermedades infecciosas en la edad pediátrica: neumonías por mycoplasma
El Mycoplasma neumoniae causa hasta el 30% de las neumonías de los niños mayores. Este organismo no es ni una bacteria ni un virus, con algunas características similares a los hongos. El curso clínico es inespecífico y muy variable.
- Hallazgos Radiológicos:
- Similares a los producidos por los virus, ya que se afecta predominantemente el espacio intersticial.
- El patrón más frecuente es el infiltrado parahiliar peribronquial bilateral.
- En niños mayores y adolescentes es frecuente el infiltrado retículo-nodular unilobular, de tal manera que se debe considerar la infección por este agente siempre que se vea este patrón.
- Los derrames pleurales son infrecuentes.
- Pueden aparecer adenopatías hiliares unilaterales.
Tuberculosis
La infección por el Mycobacterium tuberculosis incidencia en todo el mundo. La forma más habitual en niños es la primoinfección.
- Primoinfección tuberculosa.
- Forma de presentación más frecuente: Adenopatías hiliares y/o mediastínicas. Suelen ser unilaterales, y generalmente se sitúan en el mismo lado que la afectación pulmonar. La TC torácica con contraste i.v. se debe realizar en niños < 5 años con sospecha de TBC y Rx normal.
- Enfermedad parenquimatosa: Consolidación lobar segmentaria, atelectasia. Se debe sospechar TBC si aparece enfermedad del espacio aéreo junto a adenopatías hiliares o derrame, y si el niño no presenta enfermedad aguda. Si la enfermedad progresa se puede encontrar cavitación y diseminación bronquial.
- Enfermedad miliar: Se debe a diseminación hematógena. En la Rx y en la TC (más sensible) se identifica un patrón micronodular bilateral.
- Reactivación secundaria: más frecuente en el adulto. En la Rx se observan cavidades y áreas de pérdida de volumen.
Las infecciones y su tratamiento
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