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La colocación de implantes orales, guiados por la posición ideal de los dientes, marcará la planificación del tratamiento. Para ello se debe tener en mente el objetivo final a conseguir, lo cual ayudará al profesional a considerar posibles imprevistos o herramientas adicionales que eviten problemas posteriormente. Entre las técnicas a implementar, la toma de impresión ayuda de gran manera a planificar correctamente el procedimiento en Implantología.
Con el fin de realizar una planificación minuciosa, se debe intentar conseguir una representación de la situación actual del paciente lo más fielmente reproducida. De esta manera, permite estudiar, medir, valorar distintas opciones sin necesidad de que el paciente esté presente. La Odontología general, incluida la implantología, han evolucionado hacia un enfoque multidisciplinar. En ella, las opciones de tratamiento deben ser valoradas previamente por los distintos especialistas que van a intervenir. Por ello, ésta toma de registros favorece el trabajo en equipo y la puesta en común de distintas opciones posibles, hasta determinar la idónea, en ausencia del paciente.
Una vez seleccionado el plan de tratamiento más adecuado, los modelos y los encerados pueden ayudar a mostrar al paciente su situación y a dónde se quiere llegar mediante el plan de tratamiento. Los primeros pasos consistirán en conseguir unos modelos y registros adecuados para posicionarlos en su situación intraoral, mediante el montaje en articulador.
Materiales y técnicas de impresión
Los modelos utilizados para el estudio y planificación implantológica deben cumplir una serie de requisitos que permitirán realizar un estudio preoperatorio completo. De acuerdo con Misch, los modelos deben registrar de manera adecuada:
- Los rebordes desdentados y los dientes adyacentes.
- La posición de los dientes naturales: como pilares potenciales, incluyendo todas sus características como posición, inclinación, rotación, consideraciones estéticas, etc.
- Morfología dentaria, anatomía y estructura de dientes adyacentes: fracturas, desgastes, etc.
- Regiones desdentadas a rehabilitar: situación, longitud, inserciones musculares, exóstosis de los tramos edéntulos a reponer.
- Planos de Wilson y Plano de Spee: por ello es muy importante que la cubeta alcance la zona de los terceros molares. Estos pueden alterar las curvas o generar interferencias de gran importancia a la hora de estudiar la oclusión y la transmisión de fuerzas a los implantes.
- Dentición antagonista.
- Numero de dientes a reponer en la zona edéntula.
- Forma de la arcada: triangular, cuadrada, redondeada.
- Asimetrías de la arcada dentaria.
Modelos convencionales
El método hoy en día más extendido para la planificación implantológica es la confección de unos modelos de escayola convencionales, fabricados a partir de una impresión con cubeta de la boca del paciente. La cubeta debe ajustar en todas las zonas críticas que deben ser registradas adecuadamente, especialmente: zona de terceros molares, fondo de vestíbulo, frenillos, etc. En algunas ocasiones en las que el paciente presenta torus mandibulares, exóstosis o algunas anomalías anatómicas, el uso de una cubeta de plástico que se pueda adaptar mediante calor o una cubeta personalizada puede ayudar a conseguir reproducir las zonas de más difícil acceso.
La impresión debe ser funcionalizada mientras fragua el material de impresión. Esto con el fin de que se registren todas las inserciones musculares y límites de mucosa y encía adherida. El paciente debe realizar movimientos “como si soplara” o realizara máxima sonrisa, así como sacar la lengua (en el caso de impresión inferior) y moverla hacia ambos lados.
El material utilizado para la impresión debe ser aquel que mejor registre tejidos, tanto duros como blandos, para poder hacer un estudio completo de todas las estructuras. El alginato es un material de elección para este tipo de modelos, siempre y cuando la mezcla esté correctamente realizada y no existan burbujas. Sin embargo, si en el estudio se va a valorar la oclusión o se plantea modificar la misma mediante encerados aditivos o tallados selectivos, un material como la silicona o el poliéster que registre con máxima definición los tejidos duros, puede ser la primera opción.
El vaciado de los modelos se hace en un yeso tipo piedra, resistente, que permita la manipulación sin resquebrajarse. Se debe a que se deben realizar encerados sobre el modelo y en algunas ocasiones, simulaciones de tallado selectivo. Si sobre el modelo no se va a realizar intervención alguna y solo se va a medir o planificar, el yeso blanco, utilizado en los modelos de ortodoncia, también puede ser una posibilidad.
Impresiones y modelos digitales
La aplicación de nuevas tecnologías facilita y mejora, en muchos casos, defectos que podían ocurrir con las técnicas convencionales. La tendencia actual es de realizar cada vez más procesos mediante el llamado “flujo digital” en el que varios de los pasos de la colocación de implantes (planificación, cirugía, impresión) se realizan de manera virtual. Dado que la planificación en la implantología es el paso más importante, la tecnología se ha adaptado para ayudar a realizar un correcto plan de tratamiento. El desarrollo de estas técnicas para facilitar las impresiones sobre los implantes está en constante avance, y diversas técnicas han demostrado su efectividad.
Las impresiones sobre las que se va a planificar el caso pueden ser tomadas mediante un scanner intraoral. Este escaneado generará un modelo virtual sobre el que se pueden realizar simulaciones, medidas, comprobar oclusión, etc. Una vez generado el modelo virtual, puede imprimirse una copia del mismo mediante una impresora en 3D.
Existen diversos softwares que pueden ayudar a planificar el plan de tratamiento, combinando el escaneado intraoral con el CBCT que se haya tomado al paciente e incluso con determinadas fotografías extraorales. Mediante un software que combina estos elementos, se puede obtener un modelo digital con el que se podría:
- Planificar el numero de implantes, dimensión de los mismos y posición.
- Confeccionar una férula para realizar la cirugía guiada.
- Preparar la prótesis provisional, conociendo las posiciones de los implantes, antes de realizar la cirugía.
- Mostrar al paciente una simulación del resultado que se pretende conseguir.
Arco facial y montaje
Una vez se dispone de unos modelos que reproduzcan fielmente la boca del paciente, esos modelos se deben estudiar de manera que representen de manera fiable, la situación tridimensional y biomecánica de los movimientos mandibulares. Para ello se utiliza el montaje en un articulador semiajustable o totalmente ajustable. El montaje en el articulador mediante el arco facial debe permitir estudiar:
- La Posición de relación céntrica oclusal.
- Dirección de las fuerzas en los futuros sitios de los implantes.
- Esquema oclusal presente, incluyendo los contactos en los lados de trabajo y balanceo.
- Espacio y relaciones entre las arcadas.
- Posibles modificaciones de esquemas oclusales.
Para el montaje en articulador se requiere de las siguientes partes:
- Arco facial.
- Registro de mordida.
- Pletinas.
- Articulador ajustable o semiajustable.
El arco facial
El montaje en articulador comienza con la toma del arco facial. El arco facial es el instrumento que permite transferir al articulador la posición del maxilar con respecto al cráneo. El arco facial se conforma de:
- Arco: son dos porciones articuladas entre ellas que terminan en unas olivas que se ajustan al conducto auditivo externo.
- Glabela: va ajustada al punto Nasion.
- Horquilla: es la porción intraoral sobre la que se registran las huellas del maxilar.
El primer paso antes de colocar el arco facial en sí, es registrar unas huellas de mordida en la Horquilla. Después servirán de punto de apoyo para estabilizarla durante la toma del arco facial. Para ello, tomando la horquilla separada del arco, se colocará en ella cera tipo Moyco o Godiva. De esta manera, una vez solidificado, permita una reproducción fiel de las huellas dentarias. Se coloca el material en estado moldeable y se lleva a la boca del paciente, después se enfría en esa posición, manteniendo las marcas. Es muy importante que la horquilla se fije en posición centrada dentro de la cavidad oral.
Para la toma de la horquilla y que después el modelo que se coloque quede convenientemente estable, será necesario disponer de al menos 3 puntos de apoyo en la arcada dentaria del paciente: uno anterior y dos posteriores (al menos hasta los premolares). De no disponer de estos puntos porque se trate de un paciente edéntulo total o parcial, se confeccionará previamente unas planchas base con rodetes que ayuden a dejar unas marcas estables para posicionar el modelo.
Para la toma del arco facial, lo primero es colocar al paciente sentado, en posición vertical, en el sillón dental. Con ayuda del paciente, se colocan las olivas del arco en el conducto auditivo externo y una vez estén correctamente colocadas y ajustadas, se fijan en dicha posición. Normalmente esta posición da una medida estimada del tamaño de la cabeza del paciente (S, M o L), que más adelante servirá para ajustar el articulador. Normalmente, esta posición del arco desde una vista frontal, debe ser paralela a la línea bipupilar.
A continuación, se procede a ajustar la glabela, que se colocará en el punto Nasion. Esto fijará la posición del arco en sentido vertical. Para ello, mientras el paciente o el asistente, sostiene el arco situado dentro de los oídos, se fijará con presión suficiente, la glabela en el Nasion. Llegados a este punto, conviene hacer una comprobación en la que el paciente deja de sujetar el arco y la posición del mismo no debe alterarse, al estar correctamente sujeto por los puntos de apoyo. Si al soltar el arco éste se moviese, se debe repetir el proceso, asegurando con ligera fuerza, los puntos de apoyo, a fin de que sin estar sujeto por parte del paciente o el asistente, no se produzca movimiento alguno del mismo.
Registro de mordida
El montaje del articulador requiere de un registro de mordida que permita articular ambos modelos y ayude a programar el articulador. La correcta articulación de los modelos proveerá de la información necesaria para la planificación de los implantes: espacio entre arcadas, dirección de las fuerzas, contactos prematuros, movimientos excursivos, etc.
Para realizar un correcto estudio de la oclusión del paciente en los movimientos mandibulares, el registro de mordida debería ser tomado en oclusión en relación céntrica. De esta manera se valoran los contactos prematuros que pueden generar interferencias y fuerzas laterales. La oclusión en relación céntrica ha recibido diversas definiciones a lo largo de los años e incluso hoy en día existen distintas acepciones para la misma. La más extendida es aquella que la considera como la posición oclusal cuando los cóndilos se encuentran en una posición más posterior y superior o bien en la que los cóndilos presentan un movimiento de rotación pura. Sin embargo, la definición de oclusión céntrica, así como localizarla, no está exento de cierta polémica. En loscasos en los que la oclusión del paciente no coincida la máxima intercuspidación con la oclusión en relación céntrica, la musculatura habrá desarrollado un patrón habitual de masticación. Por ende, para conseguir registrar la oclusión en relación céntrica, será necesario desprogramar el patrón neuromuscular del paciente.
Articulador y pletinas
Una vez se dispone del arco facial y de los registros oclusales, se debe realizar el montaje en el articulador. Para ello se colocará en el mismo unas pletinas. La pletina es una base sobre la que se colocará el modelo y sobre la que irá la escayola. Estas pletinas permiten que sobre un mismo articulador se puedan montar distintos casos de pacientes. Se debe a que éstas se pueden retirar y se pueden montar otros modelos, sin perder las referencias. Las pletinas pueden ser atornilladas o funcionar mediante imanes.
El montaje del articulador comienza con la colocación del arco facial en el mismo y el montaje del modelo superior sobre este. El modelo superior se coloca en una posición estable y sobre él se cierra la parte superior del articulador, colocando escayola de fraguado rápido y manteniendo la posición mientras se produce el fraguado. Una vez colocado el modelo superior, se procederá al montaje del inferior, colocando el mismo articulando mediante los registros de mordida que se han tomado y colocando de nuevo escayola de fraguado rápido.
Por último, solo resta la programación del mismo. Se realiza mediante la interposición de los registros de lateralidades, primero un lado y después el otro, y se coloca el ángulo de Bennet y la inclinación condilar en los parámetros que marca cada lateralidad. En caso de no hacer la programación de esta manera, se estiman unos valores aproximados de dichas medidas que son de 15 y 30 grados, respectivamente.
Implantes orales
La necesidad de TECH Universidad Tecnológica de crear posgrados de alta calidad, tales como el Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial o el Máster en Ortopedia Dentofacial, radica en la importancia que tiene una capacitación más específica para los profesionales odontológicos. Se debe a al enorme volumen de conocimientos teórico-prácticos necesarios para la praxis de las habilidades trabajadas a lo largo de los años.
El mundo de la odontología avanza a pasos agigantados y, dentro de ella, la implantología no es una excepción. Es por esto que el Máster en Implantología y Cirugía Oral se ha inventado: para ofrecer conocimientos acerca de los procesos quirúrgicos en general y técnicas más específicas de los implantes orales.
