Gestión de servicios de atención ambulatoria

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La actividad desarrollada en consultas externas, surgida como apoyo a la de especialización, ha ocupado tradicionalmente un papel secundario frente a ésta. Sin embargo, en los últimos años se han promovido las consultas externas y se le ha dado un mayor protagonismo a los servicios de atención ambulatoria. Para que la gestión clínica ocurra de la mejor manera, se deben estudiar los modelos que pueden aplicarse para ello.

Concepto

La evolución de la asistencia sanitaria tiende, de forma incuestionable, a intentar resolver la gran mayoría de los problemas de salud sin necesidad de ingreso hospitalario. Los avances científicos, tecnológicos y de los sistemas de información permiten una mayor capacidad de resolución ambulatoria y la posibilidad de recurrir a nuevos modelos de atención hospitalaria sin ingreso. La atención ambulatoria ha de convertirse en el eje de la futura asistencia sanitaria y tener un papel central en el diseño del Hospital. Para ello desarrollan todas las alternativas disponibles a la hospitalización convencional como consultas de alta resolución, hospitalización de día, cirugía ambulatoria u hospitalización domiciliaria.

En la medida de lo posible, se ha de buscar también que la organización espacial del área de atención ambulatoria provea la asistencia superando la estricta compartimentación por especialidades y centrando el objetivo en la atención por procesos. El área de atención ambulatoria se articula en torno a cuatro grandes zonas: consultas externas, gabinetes de pruebas especiales (de diagnóstico y/o tratamiento), unidad de cirugía mayor ambulatoria y hospitales de día.

Como núcleo principal de la actividad del hospital, ha de contener también, salvo excepciones, los espacios relativos a la gestión de los servicios y al trabajo en común de los facultativos. Se han de situar en ella también otras unidades y servicios que prestan servicio a pacientes en régimen ambulatorio tales como hemodiálisis, consulta de pacientes externos de farmacia y quirófanos de cirugía menor ambulatoria.

Organismos implicados

La gestión de las consultas externas implica de forma especial a una serie de instancias con tareas y responsabilidades que le son propias y que se relacionan a continuación

Dirección provincial

Responsable último del cumplimiento de los objetivos institucionales de CCEE.
Establece el mapa de servicios de referencias en su ámbito territorial.
Garantiza la adecuación de la oferta y demanda.
Responsable de la realización y cumplimiento del pacto de oferta/demanda.

Dirección del hospital

Responsable a nivel del centro de la adecuada gestión de la actividad en consultas externas. Por tanto, entre otras actuaciones, de: aprobar la planificación de agendas, garantizar el cumplimiento de la previsión de actividad y coordinar la gestión operativa del proceso de obtención y tramitación de citas.
Responsable del establecimiento y cumplimiento de la cartera de servicios en CCEE.
Responsable de la coordinación con AP. Manteniendo la responsabilidad última de esta función en la gerencia del centro, en cada hospital existirá un responsable operativo de coordinación con AP.
Propone a la dirección provincial la oferta de consultas a atención primaria.
Garantiza la fiabilidad y normalización de los flujos de información sobre CCEE tanto internos como externos.
Establece y evalúa conjuntamente con el equipo directivo AP el flujo de información entre niveles, que incluirá entre otros aspectos los Informes Clínicos y la hoja de interconsulta (PIC)
Garantiza que las derivaciones de pacientes a servicios de referencia respondan a las pautas establecidas por instancias superiores.

Servicios clínicos

Responsables de la planificación y estabilidad de las agendas de consultas externas
Gestionan operativamente la demanda de las consultas sucesivas.
Protocolizan los criterios clínicos de derivación entre niveles y de utilización de recursos tecnológicos de forma conjunta con los facultativos de AP.
Responsables de la elaboración de los informas clínicos de seguimiento y alta de los pacientes atendidos en CCEE, y entre ellos de la hoja de interconsulta.

Servicio de admisión y documentación clínica

Habilita la estructura de la agenda y mantiene la disposición de las mismas.
Responsable del registro centralizado de los pacientes en CCEE, y por ello entre otras actividades de: la gestión operativa de los movimientos en el registro, el cumplimiento de las normas para la inclusión de pacientes en el registro y gestión de la cita, así como la captura de la actividad.
Proporciona información sobre la evolución de la demanda y gestión de las citas para la planificación, gestión y toma de decisiones.
Suministran las citas de consultas primeras, así como las citas de consultas sucesivas, en el caso excepcional de que estas no sean proporcionadas en la propia consulta.
En aquellas agendas gestionadas por atención primaria, en caso de conexión a tiempo real, habilita el acceso de este nivel asistencial a la correspondiente sección de la agenda, o en caso contrario, remite a ésta la estructura de la agenda una vez definida.
Difunde los listados de trabajo de CCEE a los servicios clínicos.
Suministra la historia clínica, allí donde exista un archivo centralizado.
Es, con carácter general, la referencia de los pacientes para todos los aspectos administrativos de acceso a CCEE.
Gestiona la derivación de pacientes a los servicios de referencia.

Consultas externas y procedimientos

La gestión de pacientes en consultas externas y procedimientos diagnóstico-terapéuticos ambulatorios debe garantizar la gestión de la cita previa y la captura de la actividad realizada. Para ello se precisan unos requerimientos básicos que permitan realizar una adecuada programación y gestión de agendas, gestión operativa de la solicitud de cita, difusión de la actividad programada, registro de actividad y coordinación organizativa del proceso asistencial.

Programación y gestión de agendas

La adecuada programación de las agendas, donde se citarán las consultas externas y los procedimientos diagnóstico-terapéuticos, comprende su definición y planificación. Estas agendas contendrán todas las prestaciones programadas que se desarrollan en consultas externas y su conjunto integrará la cartera de Servicios de consultas externas de atención especializada del área.

Las agendas son definidas por el servicio y validadas por la dirección del centro. El número de agendas responde a las características de cada centro y pueden definirse por especialidad y/o facultativo y/o tipo de patología. Definir la estructura de una agenda requiere al menos:

Identificarla con un código inequívoco.
Servicio al que pertenece.
Médico responsable.
Centro (si la atención especializada del área cuenta con varios centros). Ubicación física dela consulta (sala).
Calendario: rango de fechas y días de la semana en que está funcionante.
Horarios: rangos horarios en los que se programa.
Tipos de prestación y número de pacientes citables por tipo: tipos de consultas o procedimientos para los que se define la agenda y número de pacientes asociado a cada uno. Puede definirse también por tiempo asociado a cada prestación.
Acceso a la agenda (fundamentalmente si es accesible a primaria directamente, a qué prestaciones y en qué número).

Una vez definidas las agendas, la programación se completa con la planificación de las mismas. Esta planificación debe ser a largo plazo (con agendas operativas a no menos de 12 meses vista) y lo más estable posible para evitar reprogramaciones. Una vez completada la programación, es inevitable en el día a día realizar ajustes o adaptaciones puntuales de las agendas. A esto denominamos gestión de agendas y comprende los siguientes procesos:

Bloqueo: inhabilitación transitoria (no estructural) de una agenda o parte de la misma.
Sobrecarga: citación de pacientes por encima de la actividad definida. A su vez estos procedimientos de gestión pueden en ocasiones conllevar.
Anulaciones: cancelaciones de citas (sin nueva fecha).
Reprogramaciones: cambios de fechas de citas.

Difusión de la actividad programada

La difusión de la actividad programada se desarrolla en dos grandes líneas:

Soporte operativo de la asistencia (programación diaria): pacientes citados por agenda y prestación.
Información para gestión de listas de espera: pacientes pendientes de cita y demoras existentes.

Coordinación administrativa del proceso asistencial

La gestión de la actividad ambulatoria debe ir encaminada, en primer lugar, a desarrollar y mejorar la comunicación y coordinación necesarias entre niveles asistenciales del área, otros centros de referencia y los diferentes servicios de Especializada. Es, sin duda, uno de los puntos críticos en la garantía de continuidad de la asistencia del paciente. Se constituye así en punto de referencia de pacientes y familiares sobre el funcionamiento de los servicios, trámites y circuitos de acceso para cualquier aspecto administrativo relacionado con la atención ambulatoria. Proporciona además el soporte operativo preciso a las unidades asistenciales, coordinando acciones entre diferentes áreas del hospital. Es fuente de información precisa que permite identificar y priorizar problemas en relación con la accesibilidad de los pacientes a la atención ambulatoria.

Relación primeras-segundas visitas

La relación segundas-primeras es un parámetro que resulta del cociente entre el número de segundas visitas dividido por el número de primeras visitas en un periodo de tiempo. Al igual que con el tiempo destinado a cada paciente, tampoco existen recomendaciones claras al respecto. De hecho, este parámetro puede cambiar mucho de un centro de salud a otro dependiendo del tipo de patología atendida. Por ejemplo, la población de mayor edad suele precisar mayor número de segundas visitas que la población más joven, por el tipo de patología traumatológica que presenta y por la patología asociada.

Si la distribución de la agenda entre segundas y primeras no se ajusta a la relación segundas/primeras real, se producen sobrecargas en las segundas visitas, ya que estos pacientes no pueden demorarse. Supongamos que un paciente debe ser visitado un mes después de ser operado. Será citado en esa fecha exista hueco en la agenda o no exista, ya que precisa ser visitado. Esta sobrecarga contribuye significativamente a la demora en el tiempo de espera de los pacientes posteriores.

Cálculo de demoras de consulta

Definiciones

El que un paciente figure en el registro de consultas externas no implica necesariamente que exista una demora en atención sanitaria. Puede significar que está pendiente de ser atendido en consulta. Así no se considera que existe demora cuando el paciente por deseo propio opta por una fecha posterior a la que se le ofrece. Tampoco cuando por indicación médica el paciente tiene una cita a fecha fija, posterior a la que se le hubiera podido facilitar en el momento de tramitarla.

Pacientes en espera para consulta: es el número total de pacientes pendientes de ser vistos, citados y sin fecha de cita fijada. Por lo tanto, están incluidos en el registro de CCEE, en una consulta de Especialidad y/o en el conjunto del Centro en la fecha del corte o de estudio.
En espera por tramos: es el número de pacientes en espera, agrupados por los tramos de espera que institucionalmente se definan. Para determinar el tramo que corresponde a cada paciente, se contabiliza el número de días naturales que transcurren entre la fecha de tramitación de la cita y la fecha de cita de todos los pacientes pendientes de ser vistos en primera consulta. En los casos en los que exista una cita a fecha fija por criterio médico, el tiempo estimado de demora se calculará a partir de la fecha para la que se indicó́ la cita en vez de la fecha de tramitación de la cita.
Demora de pacientes pendientes: es el tiempo que esperaran los pacientes citados para ser vistos en una consulta. Esta demora podrá resumirse en diferentes medidas resumen como la media, mediana o percentiles, etc. En el cálculo de estos indicadores no se incluirán los pacientes que figuren con el epígrafe “Aplazamiento voluntario”, cuya demora se calculará separadamente.
Demora prospectiva: es el tiempo que se prevé tardarán en atenderse todos los pacientes pendientes de ser vistos en consultas externas, medido en días naturales.
Espera de salidas: es el tiempo que han esperado los pacientes que han sido vistos en una consulta. La espera de los pacientes que figuren en el epígrafe “Aplazamiento voluntario”, se calculará separadamente.

Gestión de servicios médicos

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