Valoración de gravedad en enfermedades infecciosas

La evaluación inicial del paciente con infección debe ir encaminada a determinar, en la medida de lo posible, el tipo de infección y su localización. La suma de estos factores da como resultado la valoración de gravedad en enfermedades infecciosas. Dependiendo de lo que se encuentre, los médicos condicionan la urgencia con la que se deben tomar decisiones, así como el marco terapéutico del que se dispone según sea el caso.

¿Cómo evaluamos la gravedad de las infecciones?

El principal sistema de evaluación de la gravedad sistémica es el de la clasificación SIRS, en el que se subdivide la gravedad en sepsis, sepsis grave y shock séptico. De esta manera, resulta sencillo establecer un primer pronóstico aproximado estratificando al paciente en uno de los cuatro posibles estadios del proceso: sris, sepsis, sepsis grave y shock séptico. Todos presentarán mortalidades aproximadas del 7%, 16%, 20% y 46% respectivamente.

SRIS

El sris o síndrome de respuesta inflamatoria sistémica corresponde al estado de reacción orgánica ante una agresión, infecciosa o no, en el que se produce la liberación de mediadores pro y antiinflamatorios. Conlleva a la aparición de manifestaciones sistémicas inespecíficas que son la expresión de un desequilibrio entre ambos grupos de mediadores. La mortalidad media del sirs (ya sea o no infeccioso) es del 7%. Es diagnóstico de sris la presencia de dos o más de los siguientes:

1. Fiebre (temperatura superior a 38 oC) o hipotermia (temperatura inferior a 36 oC).
2. Frecuencia cardiaca superior a 90 pulsaciones por minuto.
3. Frecuencia respiratoria superior a 20 respiraciones por minuto o presencia de hipocapnia (pCo2 menor de 32 mm Hg).
4. Leucocitosis (más de 12.000/mm3) o leucopenia (menos de 4.000/mm3) o más del 10% de formas inmaduras.

A más criterios positivos, más gravedad y mayor mortalidad (17% en los pacientes con los cuatro criterios positivos). Además, la respuesta positiva al tratamiento, con reducción de los criterios presentes entre el primer día y el segundo, parece ser un buen indicador evolutivo. Mientras que si el número de criterios se mantiene o se incrementa, la mortalidad crece de modo exponencial.

El sris es un marcador muy sensible de inflamación, aunque poco específico de patología infecciosa ya que puede ser desencadenado por multitud de factores. Es un buen indicador de gravedad del cuadro y de su repercusión orgánica, de fácil realización a pie de cama. Puede ayudarnos a identificar a aquellos pacientes con riesgo incrementado al ingreso y al control posterior del paciente.

Sepsis

La sepsis se presenta como un continuo de gravedad que incluye:

• Sepsis propiamente dicha.
• Sepsis grave.
• Shock séptico.

La sepsis corresponde a la reacción sistémica inflamatoria debida a un foco claro infeccioso. Precisa para su diagnóstico de dos o más criterios de sris y la presencia de cuadro clínico evidente de infección o estudios microbiológicos (presencia de microorganismos patógenos en líquidos habitualmente estériles, más de 100.000 ufC/ml en orina o en cultivos cuantitativos de secreciones bronquiales). Su mortalidad media es del 16%.

Sepsis grave

Sepsis que se acompaña de alteraciones de la perfusión tisular, manifestándose como disfunción de uno o varios órganos (mortalidad media 20%):

• Hipotensión: presión arterial sistólica menor de 90 mm Hg.
• Acidosis metabólica: láctico mayor de 3 mmol/l.
• Oliguria: diuresis menor de 30 ml/h durante 3 horas o 700 ml en 24 horas.
• Alteraciones mentales agudas: agitación, obnubilación.
• Coagulopatía: prolongación del tiempo de protrombina o plaquetopenia inferior a 100.000/ml.

Shock séptico

Sepsis acompañada de hipotensión arterial e hipoperfusión tisular sostenida a pesar de aporte de volumen suficiente o necesidad de drogas vasopresoras para mantener tensiones arteriales sistólicas adecuadas. La mortalidad media es del 46%. Esta primera aproximación a la estratificación y pronóstico del paciente séptico debe ser complementada con la evaluación de otros factores de gran relevancia, fundamentalmente relacionados con las características específicas del paciente (edad y comorbilidades), la repercusión sobre la función orgánica y el tipo de infección causal. Para ello debe recurrirse a sistemas especialmente desarrollados para ello.

Sistema piro

En el año 2002, se introdujo el sistema piro como una nueva visión de la sepsis y sus factores pronósticos en base a cuatro conceptos (piro):

• La Predisposición (P): hay factores genéticos que condicionan una mayor mortalidad en la sepsis. La presencia de polimorfismos genéticos condiciona una respuesta más agresiva a la sepsis, con mayor reacción inflamatoria y mayor riesgo de muerte. La presencia de patología subyacente o enfermedades de base son factores asociados con clara repercusión sobre la respuesta del huésped.
• La Infección (I), dependiendo del agente patógeno causal, la cantidad de inóculo, su localización y su extensión. También el retraso de un tratamiento antibiótico eficaz o el error en la selección del mismo pueden contribuir a la mortalidad asociada a la sepsis.
• La Respuesta (R) del organismo en forma de liberación de mediadores de la inflamación (proinflamatorios y moduladores de la inflamación) condicionará el sris. Esto puede conducir progresivamente a la disfunción y al fracaso multiorgánico con altas probabilidades de muerte. Una buena parte de los esfuerzos terapéuticos actuales están dirigidos a controlar esta respuesta endógena patológica como complemento a las medidas habituales utilizadas en el tratamiento de la sepsis.
• La Disfunción Orgánica (O) es el principal factor determinante de la evolución del paciente y, probablemente, marcador del pronóstico final. El número de órganos disfuncionantes es la expresión del impacto que ha tenido el proceso infeccioso. La evolución de estos fracasos se relaciona con el pronóstico final del paciente.

Otras herramientas

Al igual que en la sepsis, se dispone de otras herramientas que ayudan a estratificar la gravedad en patologías como:

• Bacteriemia: Score de Pitt. Este sencillo score fue diseñado con fines de investigación, pero ha demostrado tener un considerable valor pronóstico (capacidad de predicción de mortalidad) en pacientes con bacteriemia por diversos microorganismos. Un score de pitt por encima de 1 suele implicar un aumento considerable en la mortalidad.
• Neumonías adquiridas en la comunidad: en el caso de neumonías adquiridas en la comunidad la utilización del psi (pneumonia severity index) o score de fine y el CurB 65 son útiles para determinar la gravedad utilizándose, sobre todo, para tomar decisiones sobre el ingreso del paciente.
• Infecciones piel y partes blandas: en el caso de las infecciones de piel y partes blandas, el score lrineC, todavía pendiente de alguna validación, aporta información sobre la probabilidad de que el cuadro se trate de una fascitis necrotizante.

Sistemas generales de evaluación

APACHE (Acute Psychology and Chronic Health Evaluation)

Descrito por Knaus et al. en 1981 como un sistema capaz de clasificar a los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos mediante la utilización de escalas fisiológicas que se correlacionan con la gravedad de la enfermedad actual y la evaluación del estado de salud previa del paciente. ApaCHe permite establecer una probabilidad de muerte de los pacientes durante su estancia en uCi y la mortalidad hospitalaria. La afectación fisiológica es valorada a través de ocho aparatos o sistemas:

• Cardiovascular: frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión venosa central, evidencia de infarto agudo de miocardio, presencia de arritmias, lactato sérico y pH sanguíneo.
• Respiratorio: frecuencia respiratoria espontánea, p(a-a)o2 con fio2 1 y paCo2.
• Renal: diuresis diaria, Bun sérico y creatinina sérica.
• Gastrointestinal: bilirrubina, amilasa, albúmina, fosfatasas alcalinas, got y anergia a pruebas de estimulación cutánea.
• Hematológico: hematocrito, plaquetas, leucocitos y tiempo de protrombina.
• Séptico: temperatura rectal, hemocultivos positivos, cultivos positivos para hongos y cultivos positivos de lCr.
• Metabólico: glucosa, calcio, sodio, potasio, bicarbonato y osmolaridad plasmática.
• Neurológico: glasgow Coma score.

SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

Es una versión simplificada del apartado de afectación fisiológica aguda de apaCHe que permite, mediante la valoración de datos clínicos sencillos y habituales en la clínica rutinaria de la uCi, establecer un índice de gravedad y una estimación pronóstica.

Al igual que apaCHe ii, saps requiere datos de las primeras 24 horas de estancia en uCi. También sufrió modificaciones para mejorar su rendimiento, incrementando los parámetros valorados y con puntuaciones más ajustadas a su peso estadístico.

Saps ii se validó mediante un gran estudio internacional en el que se incluyeron 13.152 pacientes de 137 uCi europeas y norteamericanas. A las variables valoradas en saps se añaden parámetros de disfunción hepática, renal y respiratoria, tipo de paciente (médico, quirúrgico programado o quirúrgico urgente), presencia de sida, neoplasias hematológicas o tumoraciones metastásicas.

MPM (Mortality Probability Model)

Ae desarrolló en un único hospital, con una muestra de 755 pacientes, asignando valores a los parámetros con capacidad predictiva de mortalidad hospitalaria mediante regresión logística. Su modificación posterior (mpm ii) se basó en un estudio internacional con 12.610 pacientes y fue validado en otra muestra posterior de 6.514 pacientes.

A diferencia de los indicadores previos, mpm utiliza variables clínicas simples, obtenidas en el momento del ingreso y a las 24 horas del mismo, además de la edad y el estado de salud previa. La realización de mpm seriada de forma diaria a las 24, 48 y 72 horas, permite discernir si la evolución del paciente es adecuada a las medidas terapéuticas aplicadas. Superaban claramente a sus predecesoras en cuanto a fiabilidad predictiva.

Paciente con Sepsis

SOFA (Sepsis-Related Organ Failure Assessment)

Escala específicamente diseñada para la valoración de la afectación multisistémica derivada de la agresión infecciosa. Este sistema utiliza parámetros de la práctica clínica diaria para identificar la disfunción de los órganos y se ajusta adecuadamente a la evolución posterior del paciente.

Actualmente es aplicado frecuentemente como “predictor” evolutivo y de mortalidad. Así, la mortalidad observada es directamente proporcional a la puntuación obtenida, desde un 8% con 2-3 puntos sofa hasta, prácticamente el 100% si se superan los 12 puntos.

La aplicación evolutiva de sofa permite hacer un seguimiento de la afectación orgánica del paciente y valorar la respuesta a las medidas terapéuticas aplicadas. El incremento en la puntuación sofa de las primeras 48 horas es reflejo de mala respuesta al tratamiento inicial y predice una mortalidad de, al menos, el 50%, independientemente, de la puntuación inicial.

MODS (Multiple Organ Dysfunction Score)

Basada en la afectación orgánica derivada de la agresión. Al igual que SOFA puede ser realizada de forma progresiva durante la estancia del paciente en uCi, permite una visión evolutiva de la enfermedad y la respuesta al tratamiento.

Los órganos y sistemas valorados por mods son la función respiratoria, función renal, función hepática, sistema cardiovascular, hemostasia y estado neurológico, a los que se les asigna una puntuación entre 0 y 4 en función de la desviación respecto a la normalidad. Con el sumatorio de los puntos obtenidos puede calcularse la probabilidad de muerte del paciente.

IPS (Infection Probability Score)

Destinada a estratificar a los pacientes en función del riesgo infeccioso, con el objetivo de identificar de modo precoz a aquellos con un riesgo incrementado. Esto permite la adopción de las medidas necesarias para un diagnóstico precoz y no demorar el inicio de un tratamiento antiinfeccioso. Pacientes que presenten un riesgo bajo infeccioso pueden beneficiarse de la no realización de técnicas diagnósticas innecesarias.

Esta escala de probabilidad de sepsis se desarrolló a partir de un primer estudio prospectivo sobre 353 pacientes, que fue validado posteriormente con 140 pacientes más. Las variables incluidas en la escala son: temperatura corporal, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, cifra de leucocitos, proteína C reactiva y puntuación SOFA.

El uso urgente de antibióticos

Hoy en día, las infecciones siguen siendo causa del 25% de las muertes a nivel mundial. En los países industrializados, la sepsis grave es la tercera causa de muerte. Estos datos definen un escenario donde la capacitación ante la infección y el uso de antibióticos adquieren una especial relevancia en la medicina. Sobre todo en las instituciones que facilitan contenidos actualizados a los profesionales de esta disciplina.

Por este camino se encuentra TECH Universidad Tecnológica, la cual ha diseñado una importante variedad de posgrados relacionados al tema. Entre ellos se encuentra el Máster en Avances en Antibioticoterapia y Resistencia Antibiótica o el Máster en Infectología Clínica y Terapéutica Antibiótica, los cuales actualizan el conocimiento del estudiante de un modo práctico y eficaz. Vale la pena también resaltar el papel del Máster en Enfermedades Infecciosas y Tratamiento Antimicrobiano: programa por el cual todas las investigaciones desarrolladas se reúnen y se enseñan con la mejor tecnología educativa del mercado.