Aspectos perioperatorios del trasplante pulmonar

Warning: strpos() expects parameter 1 to be string, array given in /home/site/wwwroot/wp-content/themes/twentynineteen-child/functions.php on line 163

El trasplante pulmonar supone un procedimiento de gran complejidad. Los cuidados perioperatorios, requerimientos quirúrgicos y alteraciones fisiopatológicas durante y después de la cirugía requieren una ciudadosa y permanente vigilancia por parte de los anestesiólogos. Una correcta protocolización y coordinación multidisciplinar es fundamental para la obtención de resultados satisfactorios.

Contexto

El trasplante pulmonar (TP) debe ser considerado hoy en día como una alternativa terapéutica viable para pacientes seleccionados que padezcan enfermedad pulmonar terminal.

Se pueden realizar diferentes tipos de TP dependiendo fundamentalmente de la etiología que presenta el paciente: trasplante unipulmonar (enfermedades pulmonares restrictivas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión pulmonar), trasplante bipulmonar secuencial y en bloque (fibrosis quística, bronquiectasias, enfermedades pulmonares restrictivas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica e hipertensión pulmonar), y trasplante cardiopulmonar (cualquiera de las enfermedades anteriores pulmonares con lesión cardíaca grave no corregible). Debido a la escasez de órganos, cada vez más centros internacionales están realizando trasplante pulmonar lobar procedente de donante vivo.

Para el anestesiólogo supone un procedimiento de alta complejidad debido a las múltiples variables que se presentan durante toda la intervención. Alteraciones hemodinámicas, función pulmonar, función renal y homeostasis en general se van a poder presentar durante el acto anestésico-quirúrgico. Es esencial tener preparado y comprobado, antes de la intervención, todo el material y equipamiento que puede ser requerido en este procedimiento quirúrgico. Importantes consideraciones clínicas vendrán dadas en diferentes periodos del perioperatorio que abarcan desde el estudio preanestesico, momentos de la intervención y cuidados del postoperatorio.

Perioperatorio

El estudio preoperatorio de los candidatos a trasplante pulmonar se basará en el estado clínico del paciente, así como en los resultados de las diferentes pruebas pretrasplante:

• Hemograma.
• Grupo sanguíneo. Escrutinio de anticuerpos irregulares.
• Estudio de hemostasia (índice de Quick, TTPA, fibrinógeno, recuento de plaquetas).
• Bioquímica (función hepática, renal y metabolismo lipídico).
• Poblaciones linfocitarias.
• Aclaramiento de creatinina (24h).
• Proteinograma.
• HLA.
• Serología de HIV, VHB, VHC.
• Parásito en heces.
• Rx posterioanterior y lateral de tórax.
• TAC toracoabdominal de alta resolución.
• Facción de eyección biventricular.
• Angiografía coronaría (condicional).
• Ecocardiografía doppler.
• Electrocardiograma.
• Espirometría completa, incluida gasometría arterial.
• Gammagrafía cuantificada de perfusión pulmonar.
• Cultivo y antibiograma de esputo, orina y nasofaríngeo.
• Serología IgG e IgM frente CMV, EBV, HSB toxoplasma, rubeola y varicela.
• Mantoux.
• Valoración del metabolismo óseo. Densitometría. Rx raquis dorso-lumbar.
• Valoración del estado nutricional.
• Valoración maxilo facial.
• Valoración por rehabilitación respiratoria (entrenamiento al esfuerzo).
• Valoración cardiológica (condicional).
• Valoración de estado psicológico. (Condicional).
• Estudio neurofisiológico y electromiografía. (Condicional).

Valoración

En la valoración preanestésica tendremos en cuenta, además de la función respiratoria, el estado cardiaco del paciente. Esto condiciona en gran medida la supervivencia posterior al propio TP. A todos los pacientes se les realiza varias pruebas. Entre ellas destacamos el electrocardiograma, informando de la posible dilatación de cavidades, alteraciones del ritmo o presencia de isquemia. Estudio de la función ventricular para determinar la fracción de eyección ventricular izquierda y derecha y evaluación con ecocardiografía-doppler que informe de la contractilidad, fracción de eyección así como de la presencia de HTP. Si además el paciente tiene más de 55 años, factor de riesgo o sospecha de cardiopatía isquémica, se le realizará angiografía coronaria. Con ello valoramos el estado funcional del corazón en general y del ventrículo derecho en particular.

Otras pruebas importantes desde el punto de vista perioperatorio son las determinaciones del aclaramiento de creatinina. Debe estar preservada al máximo porque, tras el TP, es frecuente el deterioro de la función renal. Se da entre otras razones debido a la inestabilidad hemodinámica, así como por el empleo de fármacos nefrotóxicos como la ciclosporina o tacrolimus. Si la cifra de aclaramiento de creatinina es menor a 50 mg/ml/min, se considera contraindicación al trasplante pulmonar.

Posibles alteraciones

Las alteraciones de la glucemia también suelen presentarse sobre todo en pacientes que requieren dosis elevadas y/o crónica de corticoides ocasionando problemas en el manejo postoperatorio como diabetes, hipertensión, osteoporosis, miopatías, complicaciones en las anastómosis, etc. Se considera óptima la cifra de 20 mg/ día de prednisona o prednisolona. Dosis superior a los 20 mg/ día se considera contraindicación relativa al TP.

En cuanto al estado nutricional, hay que tener en cuenta que se debe de corregir todo peso corporal que esté por debajo del 70% y/o superior al 130% del idóneo, dado que es un importante predictor de la supervivencia.

La evaluación del sistema gastrointestinal es importante. Las alteraciones del reflujo gastroesofágico conllevan importantes problemas en el postoperatorio de estos pacientes. Una historia sugestiva de gastroparesia o alteraciones de reflujo puede requerir en pacientes seleccionados una endoscopia gastrointestinal, manometría esofágica o monitorización del Ph esofágico. Los resultados de estas pruebas nos ayudarán a tomar las medidas necesarias antes del trasplante e incluso excluir a estos pacientes del programa si se comprueban severas patologías gastrointestinales.

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar es otro aspecto importante del paciente antes y después del trasplante. Mientras está en lista de trasplante, el paciente debe realizar un programa adecuado para la educación y la rehabilitación pulmonar agresiva. El plan de rehabilitación se hará en base al estado nutricional, a la tolerancia al ejercicio, estado funcional respiratorio fundamentalmente. Los programas de rehabilitación incluyen ejercicios con bicicleta, ejercicios de fortalecimiento y flexibilidad, fisioterapia respiratoria e de higiene pulmonar.

Los resultados de estas pruebas nos permitirá planificar adecuadamente las actuaciones que deberemos realizar en todo el proceso del trasplante. Igualmente nos servirán, a nivel anestésico, para elegir la farmacología, el manejo respiratorio y la alternativa de soporte circulatorio que vamos a emplear en el acto intraoperatorio. Así mismo, las precauciones que deberemos tomar en el mantenimiento del postoperatorio.

Intraoperatorio

Antes de que el paciente sea trasladado a quirófano, deberemos comprobar el óptimo funcionamiento de todo el material necesario para la intervención. Se debe explicar al paciente lo que se va a realizar para disminuir su ansiedad y atenuarle, en lo posible, las molestias. Se puede administrar una premeditación suave (parasimpaticolítico con o sin benzodiacepina) con extrema cautela. Cualquier disminución de la reserva pulmonar del paciente podría provocarle hipoxemia e hipercapnia, descompensando su precaria situación respiratoria.

La monitorización se basa en el electrocardiograma de cinco derivaciones: la pulsioximetría digital, la temperatura central, un neuroestimulador periférico, sonda vesical, catéter de Swan-Ganz (situándolo en la arteria pulmonar del pulmón en mejores condiciones, que es el que se extirpará más tardíamente), vía arterial, tras realización del test de Allen, índice biespectral y uso de ecocardiografia transesofagica.

Monitorización respiratoria

La monitorización respiratoria durante el trasplante pulmonar se ha basado tradicionalmente en la monitorización de gases sanguíneos de forma periódica, pulsioximetría, capnografía y medición de los niveles de los agentes volátiles. La utilización de la pulsioximetría nos va a informar de los frecuentes cambios de la SaO2 que acontece en estas intervenciones. Están justificados por la patología de los pacientes, características e incidencias de la intervención (ventilación unipulmonar, edema de reperfusión, hemorragia, hipertensión pulmonar, fracaso ventrículo derecho etc).

Por último, hay que tener presente la gran importancia de la monitorización del CO2 espirado, aparte de su gran sensibilidad y rapidez detectando cualquier anomalía o fallo técnico que altere la ventilación (desconexión de circuitos, embolismo, etc). Se informará del grado de ventilación en estos pacientes. Hoy en día su monitorización debe ser considerada como imprescindible, teniendo en cuenta el elevado y variable gradiente PaCO2- ETCO2. Se pueden presentar por la patología pulmonar de base de los pacientes y según la fase de la intervención en la que nos encontremos. Por todo ello, es obligatorio la realización de frecuentes gasometrías arteriales.

Ya desde el momento anterior a la inducción anestésica debe estar dispuesto todo el equipo para la realización de derivación cardiopulmonar.

Inducción anestésica

La inducción anestésica se realizará de forma lenta y progresiva. La disnea crónica, hipoxia, hipercapnia o disfunción del ventrículo derecho contribuyen a una liberación de catecolaminas endógenas. La disminución brusca de estas catecolaminas, cuando los fármacos son administrados rápidamente, pueden provocar un colapso circulatorio. El mayor objetivo de la inducción anestésica es evitar los incrementos de la resistencia vascular pulmonar. Estos incrementos pueden ser causados por la hipoxia, acidosis respiratoria, hipoventilación, hiperventilación o anestesia superficial.

Mayoritariamente se practica la intubación con tubo de doble luz izquierdo (Robertshaw), eligiendo el de mayor calibre posible para cada paciente. En caso de dificultad o imposibilidad de intubación selectiva endobronquial, así como en pacientes pediátricos, es posible la utilización de bloqueadores bronquiales (BB) que acompañan al tubo endotraqueal. Los clásicos bloqueadores bronquiales (cada vez más en desuso por su dificultad de fijación y sus frecuentes desplazamientos del lugar deseado) se están reemplazando por tubos endotraqueales. A través de ellos se desliza un pequeño tubo con balón que actúa como bloqueador bronquial (tubo Univent). La intubación se realiza fácilmente. El bloqueador se coloca en un bronquio principal mediante un movimiento de rotación, ya sea a ciegas, o con la ayuda de un fibrobroncoscopio. También se puede utilizar el bloqueador endobronquial de Arndt.

Los pacientes con fibrosis quística son los que con mayor frecuencia pueden requerir este tipo de tubo. La comprobación de la intubación selectiva es de gran importancia. Se debe realizar observando las presiones y las resistencias a la ventilación, la expansión pulmonar y por auscultación.

Problemas más comunes

Los principales problemas intraoperatorios suelen ser derivados de las maniobras quirúrgicas que se realizan durante el TP, porque necesariamente conllevan alteraciones importantes de la fisiología de la ventilación y perfusión pulmonar. Podemos señalar como momentos críticos, en relación con estas alteraciones, los siguientes:

• Paso de la respiración espontánea a la ventilación mecánica: va acompañado de importantes cambios hemodinámicos. La pérdida de la presión negativa y el aumento de la presión intratorácica determinarán un incremento en la postcarga del ventrículo derecho. Puede provocar una distensión del propio ventrículo derecho, desplazamiento del septo interventricular y disminución de la compliance del ventrículo izquierdo. La monitorización en esta fase, con la ecocardiografía transesofágica, permite el seguimiento de estas alteraciones.
• Inicio de la ventilación a un solo pulmón: suele conllevar la aparición de hipoxemia e hipercapnia por un aumento en el desequilibrio V/P que se traduce, sobretodo, en un empeoramiento del intercambio de oxígeno. La aplicación de maniobras terapéuticas sencillas como son el incremento de la FiO2 hasta 1 si fuera necesario y el aumento del volumen minuto (Vm), modificando el volumen tidal Vt) y/o la frecuencia respiratoria, pueden llegar a ser suficientes. Si no fueran así, se deben iniciar otras medidas como la aplicación de CPAP al pulmón no ventilado y presión teleespiratoria positiva (PEEP) en el pulmón ventilado, la ventilación intermitente a dos pulmones o el empleo de ventilación con jet de alta frecuencia en el pulmón no dependiente.
• Pinzamiento de la arteria pulmonar: habrá un importante y brusco incremento de la PAP. Es básico determinar si el ventrículo derecho es capaz de soportar dicho incremento. Así, el conocimiento de la función del ventrículo derecho preoperatoriamente tiene un valor predictivo para determinar la capacidad de respuesta funcional del mismo.
• Periodo de reperfusión del pulmón recién implantado: tras completar la anastomosis bronquial, auricular y arterial se procede al desclampaje de la arteria para revascularizar el nuevo pulmón. En ocasiones, las alteraciones hemodinámicas son severas y se pueden acompañar de disminución de la SvO2, GC, FEVD, y un aumento de la PAP, PCP, PVC junto con disquinesia ventricular. Si se consigue que las presiones derechas disminuyan tras la revascularización, la evolución será probablemente satisfactoria, aumentando también la TA, mejorando la FEVD y el GC. Ecocardiográficamente se observa una reducción del tamaño del ventrículo derecho con incremento de la FEVI, posiblemente por reducción de las RVP.

Postoperatorio

A pesar de los grandes avances en el campo preoperatorio y en las técnicas quirúrgicas, el trasplante de pulmón está asociado con una importante morbilidad en el periodo postoperatorio. Nuestro objetivo fundamentalmente deberá ir encaminado al control hemodinámico y manejo ventilatorio, a la prevención y tratamiento de la lesión por isquemia-reperfusión, al control de la inmunización y monitorización del rechazo, así como a la profilaxis y tratamiento de las infecciones sobre todo las de origen respiratorio.

En cuanto al mantenimiento hemodinamico, se tendrá en cuenta que la hipotensión arterial es debida, en parte, a la depleción del volumen intravascular. Pero conseguir presiones arteriales medias entre los rangos 50 mmHg a 60 mmHg puede ser aceptable si se acompaña de una correcta perfusión, una diuresis activa mayor de 1cc/Kg/h y un estado neurológico satisfactorio. Si las presiones sistémicas no son las satisfactorias, es preferible la utilización de drogas vasoactivas en lugar de la sobrecarga hídrica. Así si el índice cardíaco es inferior a 2.5 L/min/m2, la presión capilar pulmonar (PCP) es menor a 6 mmHg o la presión venosa central (PVC) menor a 5 cmH2O se utilizara la infusión de volumen juntamente con drogas vasoactivas.

M

Los fármacos más utilizados son la dopamina y dobutamina. En caso de tener resistencias vasculares sistémicas bajas, utilizaremos la noradrenalina. Pero si la función cardiaca es normal, se debe emplear bajas dosis de fenilefrina que incrementara el tono vascular sistémico y la presión arterial media sin afectación de la perfusión renal. A nivel respiratorio deberemos tener como objetivo:

1. Oxigenación adecuada para conseguir una PaO mayor de 90 mmHg con la menor FiO2 posible.
2. Presión positiva de insuflación limitada.
3. Medidas de asepsia estrictas.
4. Extubación precoz excepto en los casos de pacientes con TUP por hipertensión pulmonar.

Complicaciones

Dentro de las complicaciones del trasplante pulmonar en el postoperatorio inmediato destacamos la disfunción primaria del injerto que se caracteriza clínicamente, como hemos resaltado anteriormente, por deficiente intercambio de gases y radiológicamente por infiltrado alveolo intersticial difuso. Un consenso internacional define esta entidad. Diferentes estudios demuestran que la existencia de disfunción primaria del injerto en el postoperatorio determina una precoz morbilidad y mortalidad en el trasplante pulmonar. La relación PaO2/ FiO2 y la radiografia de tórax en las seis primeras horas postrasplante predice el futuro de la función pulmonar.

La etiología de este edema es multifactorial, jugando un papel importante lo relacionado con el donante, receptor, preservación del órgano y procedimiento quirúrgico. La presencia de la disfunción primaria del injerto obliga hacer un diagnóstico diferencial con otros procesos como obstrucción vena pulmonar, rechazo agudo, rechazo hiperagudo e infección bacteriana.

Infecciones

La inmunospresion empleada en el TP se basará en corticoides, ciclosporina/tacrolimus y azatioprina/ micofenolato mofeti. El rechazo agudo pulmonar puede ocurrir en cualquier momento de la vida del receptor, aunque es más frecuente en los tres primeros meses del postoperatorio. La clínica incluye: disnea, hipoxemia, tos seca, fiebre, infiltrados radiológicos difusos y parahiliares, derrame pleural, malestar general y al menos 10-15% de descenso del FEV1. La biopsia transbronquial en principio es necesaria para confirmar el diagnostico, pero es necesario la realización de varias biopsias por cada lóbulo pulmonar para conseguir una sensibilidad y especificidad del 94% y 90% respectivamente.

La actitud más aceptada por la mayoría de los grupos es descartar, en primer lugar, la existencia de infección. Posteriormente observar la respuesta al tratamiento con el bolo de corticoides (metil-prednisolona 500mgr/12horas). Si dentro las 8-12 horas siguientes se aprecia una clara mejoría, debemos pensar en la presencia de rechazo. Si existen dudas, se puede repetir el bolo de corticoides el 2o y 3o días. La no respuesta al corticoide nos orienta a la existencia de otras etiologías (infecciones, problemas con las anastomosis, disfunción primaria del injerto). En caso de rechazo agudo refractario recurrente, se pueden utilizar anticuerpos antilinfocitarios.

La infección es dos veces más frecuente en los receptores pulmonares que en los receptores de corazón e hígado. Se estima que la infección es la mayor causa de morbilidad y mortalidad en el postoperatorio de trasplante pulmonar. La infección puede ser trasmitida por el donante, propagada desde las vías aéreas superiores, senos paranasales o desde el resto de pulmón nativo del receptor. La inmunosupresión, denervación, depresión del reflejo tusígeno, disminución o ausencia del reflejo mucociliar y disrupción de los linfáticos, junto con el mayor contacto del pulmón con el exterior, son factores que favorecen esa mayor tendencia a la infección.

Equipo multidisciplinar durante el trasplante pulmonar

Durante un trasplante pulmonar se requiere de la participación de diferentes profesionales especializados en la intervención de dicha intervención quirúrgica en específico. En este sentido, es importante que cada uno de los especialistas tenga conocimientos completos sobre los diferentes abordajes que deben realizarse durante el procedimiento.

Por ejemplo, el Máster en Cirugía Mínimamente Invasiva en Pediatría (en caso de presentarse en pacientes menores) y el Máster en Oncología Torácica (si se trata de un cáncer) parecen fundamentales en las diferentes etapas de la operación. Así mismo, el Máster en Actualización en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor ofrece la oportunidad de combinar la práctica médica con conocimientos actualizados en el tema gracias a la última tecnología educativa que TECH Universidad Tecnológica ha sabido incorporar en sus posgrados académicos.