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El embarazo ectópico o extrauterino se define como la implantación de un blastocisto fuera de la cavidad endometrial. Su incidencia se estima entre el 1 y 2% de todas las gestaciones: está aumentando debido a las técnicas de reproducción asistida en los últimos 20 años. La localización más frecuente es la tubárica, principalmente en la zona ampular de la trompa, donde se producen más del ochenta por ciento de las gestaciones extrauterinas. Siguiendo en orden de frecuencia, la segunda zona anatómica donde se produce es la porción itsmica de la trompa.
El total de las gestaciones tubáricas supone más de un 95% de las extrauterinas, por lo que al hablar de clínica, diagnóstico y tratamiento este capítulo se centrará en las tubáricas por representar casi el total de las gestaciones ectópicas. Dentro de los factores de riesgo, el principal para tener una gestación ectópica es haber tenido otra anterior; el riesgo aumenta a más gestaciones extrauterinas.
Otros factores de riesgo que se han identificado son: salpinguectomía previa, enfermedad inflamatoria pélvica, ser fumadora y mayor de 40 años, aborto previo con tratamiento médico y quirúrgico, endometriosis, alteraciones de la motilidad tubárica y las técnicas de reproducción asistida.
Clínica
Si la gestación ectópica no está accidentada, es decir, no se ha producido una rotura tubárica, los síntomas son muy anodinos, incluyendo algunos como dolor y metrorragia escasa en un contexto de amenorrea. Si la gestación ha sido accidentada, la clínica es muy abrupta y se manifiesta con hemoperitoneo, defensa abdominal, Blumberg positivo y shock hipovolémico.
Diagnóstico clínico y ecográfico
Gracias a los avances médicos, el diagnóstico suele realizarse de forma precoz, ya que los ecógrafos actuales son muy precisos y la determinación de la B-hCG en laboratorio se determina de manera muy rápida. En los casos asintomáticos se sospecha de gestación extrauterina cuando la determinación de B-hCG resulte positiva con valores por encima de las 1000 – 1500 mili unidades/ mililitro y no se pueda determinar una vesícula gestacional dentro del útero. Si la B-hCG no aumenta sus valores a razón de un 53% cada 48 horas, también debe sospecharse una gestación ectópica.
El gold standard del diagnóstico de gestaciones extrauterinas es la ecografía vaginal, ya que ofrece la visualización del saco gestacional en una localización distinta a la intracavitaria uterina. La imagen más habitual es la de una vesícula asentada en la cavidad tubárica sin embrión. En las gestaciones tubáricas, se observa una imagen heterogénea y esférica llamada blob sign.
En aproximadamente un tercio de estas gestaciones en trompa de falopio se visualiza líquido libre hiperecogénico en pelvis que es compatible con hemoperitoneo. La visualización mediante ecografía de saco gestacional dentro del útero, no excluye el de gestación ectópica, ya que existe el término de gestación heterotópica, donde se produce un embarazo intrauterino y otro extrauterino.
Otros tipos de gestación extrauterina de implantación no tubárica
- Gestación intersticial: La más frecuente de las no tubáricas. La zona de asentamiento es entre la trompa y el miometrio. Su diagnóstico suele ser más tardío que en las tubáricas, ya que en esa zona el embrión puede crecer más antes de producir síntomas, lo que hace que sea el de peor pronóstico materno.
- Gestación ovárica: Presentan dolor unilateral en fosa ilíaca. Su factor predisponente principal es la endometriosis y es la gestación que con más frecuencia se asocia a hemoperitoneo.
- Gestación cervical: Representa menos del 1%. Con frecuencia presentan hemorragia. Se asocia a pacientes que se han sometido a un legrado por aspiración anteriormente.
- Gestación abdominal: Su frecuencia es tan baja que resultan anecdóticas, siendo aproximadamente el 1% de todas las ectópicas. La viabilidad de la gestación depende del lugar de anidación. Las complicaciones maternas son altas, y se asocian a mortalidad elevada por el riesgo de sangrado peritoneal.
No existe acuerdo entre autores a la hora de su manejo debido a su complejidad y controversias, algunos mantienen actitud expectante en paciente estable hasta aproximadamente la semana 34 de gestación, otros consideran que la mejor opción es realizar inyección de cloruro potásico y administración de metotrexate para que la gestación no siga adelante y evitar así los riesgos maternos asociados.
Manejo terapéutico
Es importante que la paciente conozca que una gestación ectópica nunca puede migrar al útero e implantarse en él, por lo que siempre será necesario un tratamiento.
Conducta expectante
Es una opción en pacientes asintomáticas y estables hemodinámicamente hablando. El recuento de B-hCG ha de ser menos a 1500 mili unidades por mililitro. La tasa de éxito del manejo expectante es mayor cuanto menores son los valores de B-hCG. Si a las 48 horas se evidencia una disminución del 50% o más del valor previo de B-hCG, se efectuarán controles cada 2-3 días hasta que los valores caigan por debajo de las 20 unidades internacionales por litro.
Tratamiento médico
Apto para pacientes estables. Consiste en la administración parenteral de Metotrexate, cuya administración ha demostrado las mismas tasas de éxito que el tratamiento quirúrgico de la gestación ectópica. Al ser este medicamento un antagonista del ácido fólico, inhibe el crecimiento celular del tejido embrionario. Tiene como principales efectos secundarios las náuseas, vómitos, diarrea y mareos.
Los valores de B-hCG son fiables entre el cuarto y séptimo día tras el tratamiento. El tratamiento médico está indicado cuando la actividad cardíaca embrionaria es negativa, la B-hCG es menor a 5000 y el diámetro es menor de cuatro centímetros. Es habitual el dolor abdominal tras la administración de Metotrexate a lo largo de la primera semana; si el dolor es intenso, ha de realizarse el diagnóstico diferencial con la rotura tubárica.
No está indicado este tratamiento en paciente con disfunciones renales y/o hepáticas, que presenten anemia, leucopenia o trombocitemia. Este tratamiento no es compatible con la lactancia materna y no está indicado tampoco en gestaciones heterotópicas, ya que el riesgo de pérdida gestacional sería igual para la gestación uterina; en este caso el tratamiento del ectópico sería mediante cirugía o inyección intravascular de cloruro potásico.
Están contraindicados los AINES (antiinflamatorios no esteroideos) en pacientes que estén recibiendo tratamiento con Metotrexate, ya que potencian su efecto y por tanto su toxicidad. Es también una contraindicación del tratamiento médico que la paciente presente hemo peritoneo o que haya sufrido rechazo a trasfusión sanguínea previa.
Previo a la administración, se debe solicitar un hemograma, análisis hepático, de la función renal, coagulación y Rh materno (por si fuera necesaria la administración de Anti-D al igual que en el aborto).
El proceso de embarazo desde enfermería
En la gestación se pueden presentar diversas situaciones que pueden poner en riesgo la salud y el bienestar de la madre o el bebé. Por ello, siempre debería existir una figura profesional que este al tanto de cada novedad en este proceso. Por esta razón, se hace importante que el experto en enfermería tenga la capacidad para usar diversas técnicas y métodos que hagan más llevadero este proceso.
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