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El diagnóstico en urooncología ha logrado grandes avances en precisión, facilidad y procedimientos no invasivos. Entre los más comunes encontramos las pruebas de imagen y las citologías de orina, y entre los más novedosos los marcadores moleculares urinarios. En todo caso, es clave en el campo de la urooncología, lograr un conocimiento completo de las técnicas diagnósticas, del tratamiento y del seguimiento de las patologías cancerosas del aparato urogenital.
Clínica del carcinoma urotelial
Los carcinomas de localización vesical producen sintomatología desde fases muy precoces de la enfermedad, siendo la hematuria su forma más frecuente de presentación. La hematuria aparece en más del 80 % de los pacientes, aunque la mayoría de ellos presentan como mínimo hematuria microscópica en el sedimento. Lo más común es que la hematuria sea de carácter macroscópico, asociándose frecuentemente a la presencia de coágulos y siendo clave en el diagnóstico en urooncología. La presencia de coágulos puede ocasionar problemas miccionales e incluso retención aguda de orina.
De este modo, en cualquier paciente que presente al menos un episodio de hematuria macroscópica, se debe descartar la presencia de un tumor de origen urotelial, aunque existan otros diagnósticos que la puedan justificar. Por el contrario, la hematuria microscópica está presente en el 13 % de la población general, y tan solo en un 0,4 %, su presencia corresponde al diagnóstico de un carcinoma urotelial.
La presencia de polaquiuria, urgencia y disuria no es excepcional, ya que suele aparecer en el 20 % de los pacientes. Por ello, también es importante evaluar la presencia de patología de etiología tumoral en pacientes con diagnóstico previo de infecciones urinarias de repetición o síndromes prostáticos de instauración aguda y mala evolución clínica. El carcinoma in situ es el tumor que más habitualmente se presenta con esta sintomatología. Otros síntomas que pueden presentarse son anemia y dolor cólico debido a la presencia de uropatía obstructiva por crecimiento del tumor urotelial sobre el meato ureteral ipsilateral.
Pruebas de imagen diagnóstica
Los pilares del diagnóstico en urooncología, en particular de los tumores vesicales, son las pruebas de imagen: Ecografía de aparato urinario y la Urografía intravenosa (UIV). Los estudios citológicos urinarios y los análisis de muestras de tejido son obtenidos mediante resección transuretral –RTU vesical-.
Urografía intravenosa
La UIV mantiene su tradicional valor diagnóstico en pacientes con historia de hematuria. Sin embargo, solo detecta la mitad de los tumores de localización vesical. Su mayor contribución resulta en el diagnóstico de los tumores localizados en el tracto urinario superior, así como la indicación de otro tipo de exploraciones en el diagnóstico y estadiaje de la enfermedad. Por ejemplo, la realización de ureterorrenoscopia.
La decisión de realización de UIV de modo rutinario en el seguimiento de la enfermedad es controvertida. Se calcula que la posibilidad de detectar un tumor urotelial en el tracto urinario superior mediante UIV en tumores T1G3 es aproximadamente de un 7 %. La ecografía de aparato urinario tiene una indicación clara en el estudio inicial debido a que permite, gracias a su naturaleza no-invasiva, visualizar la vía urinaria sin la utilización de contrastes ni la exposición a radiación.
Ecografía del aparato urinario
En el marco del diagnóstico en urooncología, la ecografía realizada por vía abdominal es el estudio inicialmente recomendado en pacientes con diagnóstico de hematuria macroscópica monosintomática. La probabilidad diagnóstica está directamente relacionada con el tamaño de la lesión. De esta forma, es capaz de diagnosticar el 38 % de los tumores menores de 5 mm, el 82 % de tumores entre 5-10 mm y el 100 % de los tumores superiores a 1 cm.
Existen limitaciones, tales como la obesidad, las cicatrices quirúrgicas, la repleción vesical insuficiente, la presencia de coágulos, la localización tumoral en cúpula y cara anterior vesical, el crecimiento hipertrófico del lóbulo medio prostático, la hipertrofia del detrusor, etc. A pesar de todas ellas, el porcentaje de falsos positivos y de falsos negativos ronda el 20 %.
La ecografía vesical abdominal permite identificar el número de lesiones, la localización, el tamaño y la morfología tumoral, así como su base de implantación. La ecografía transuretral empleada para el estadiaje de tumores superficiales de vejiga presenta una correlación con el estudio anatomopatológico de las muestras de RTU vesical próxima al 90 %, lo cual supone una opción diagnóstica superior a la RNM para tumores superficiales. Por otro lado, la ecografía transrectal empleada para la estadificación de tumores superficiales de vejiga puede resultar similar o superior que la TC en cuanto a sensibilidad y especificidad para tumores localizados en las caras laterales y la cúpula vesical.
Otras pruebas de imagen
La aplicación de Doppler color no ha demostrado mejorar el diagnóstico en urooncología, dado que la vascularización no se relaciona ni con el grado histológico, ni con el tamaño, ni con el estadio del tumor vesical.
En el diagnóstico inicial tampoco se considera imprescindible la realización de la Tomografía Computarizada, aunque, ante la sospecha de presencia de tumor vesical infiltrante, se recomienda realizar esta exploración radiológica previa a la RTU vesical diagnóstica. La aplicación más útil de la RMN en el diagnóstico y estadiaje de los tumores vesicales se encuentra en los tumores infiltrantes de vejiga, siendo en este caso una técnica diagnóstica superior a la ecografía transuretral.
La cistoscopia es la técnica de referencia para el diagnóstico, la visualización y la descripción de los distintos tipos de tumores vesicales. En ella se debe describir la morfología del tumor, el número de lesiones, su localización, el tamaño aproximado, su base de implantación, la presencia de divertículos vesicales, el aspecto de los meatos ureterales, etc. Se ha de realizar como procedimiento diagnóstico especialmente indicado en pacientes con hematuria macroscópica, así como en el seguimiento de pacientes ya diagnosticados de tumores vesicales. Además, en la actualidad se puede incrementar el rendimiento diagnóstico de la cistoscopia convencional empleando técnicas de fluorescencia con ácido 5-aminolevulínico (5-ALA).
Citologías de orina
El estudio citológico urinario es necesario en cualquier paciente que presente hematuria microscópica asintomática, así como en el caso de hematuria macroscópica. Aproximadamente el 20 % de los pacientes que debutan con hematuria macroscópica, presentan patología neoplásica urotelial de alto riesgo. Sin embargo, la hematuria microscópica desciende a un 4 %.
La sensibilidad de este test diagnóstico en urooncología es del 16 % para el diagnóstico de tumores G1, y el 84 % para tumores G3. La sensibilidad para la detección de carcinoma in situ –CIS- es 28-100 %. La limitación se encuentra en la baja sensibilidad para tumores de bajo grado y su baja reproducibilidad, debido a que la orina no es el medio más idóneo para la conservación celular.
Las citologías de orina presentan un 20 % de falsos negativos (localización de tumores en divertículos, escasa cantidad de orina, infección crónica, etc.) y un 10 % de falsos positivos (presencia de litiasis, infección urinaria, etc.). De este modo, la positividad de una citología urinaria puede indicar la presencia de un tumor urotelial en cualquier localización del tracto urinario. Sin embargo, la presencia de citologías de orina negativas no excluye la presencia de un tumor.
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