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Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) el aborto es “la expulsión o extracción de su madre de un embrión o feto de menos de 500 gramos de peso, que se alcanza a las 22 semanas”. Otras sociedades como la española de ginecología y obstetricia (SEGO) coinciden con la definición. Los abortos espontáneos se clasifican en precoces y tardíos, siendo el punto de inflexión la semana 12 de gestación entre uno y otro. El aborto espontáneo ocurre entre el 10 y 20% de las gestaciones, siendo el 85 % de ellos antes de la semana 12, es decir, precoces. La probabilidad de aborto disminuye a partir de la semana 6 – 8 cuando se ha evidenciado un embrión con latido cardíaco positivo y ecografía normal.
Causas principales de aborto
La causa principal de aborto son las anomalías cromosómicas, presentes en 2/3 de los abortos espontáneos. Otras causas que se han determinado son: alteraciones inmunológicas como es el síndrome antifosfolípidico, las alteraciones uterinas como el útero miomatoso y los tóxicos consumidos por la madre como el tabaco. Como factores de riesgo se encuentran la edad materna por encima de los 40 años, siendo del 50% el número de pérdidas gestacionales en mujeres de entre 40 y 44 años. El haber sufrido una pérdida gestacional precoz anterior es un factor predisponente para sufrir otra nueva pérdida.
Formas clínicas de aborto
- Amenaza de aborto. Su sintomatología principal es la metrorragia indolora. En la amenaza de aborto el cuello uterino está cerrado y el latido cardíaco y crecimiento fetales son adecuados para la edad gestacional. El pronóstico mejora a partir de la semana 7, donde más del 90% de las gestaciones seguirán su curso. Se ha demostrado que las mujeres que han sufrido una amenaza de aborto en el primer trimestre, tienen más riesgo de metrorragia en los trimestres posteriores, de rotura prematura de membranas en gestaciones pretérmino, crecimiento intrauterino restringido y bajos pesos al nacimiento.
- Aborto en curso. El cuello del útero se dilata y el sangrado suele ser mayor que en los anteriores. La pérdida gestacional es inevitable.
- Aborto completo. El producto de la gestación se ha expulsado por completo y ecográficamente la línea endometrial mide menos de 15 milímetros. La hemorragia cesa una vez que se han expulsado todos los restos y el útero está contraído.
- Aborto incompleto La expulsión del embrión y los restos ovulares es incompleta, pudiéndose objetivar a nivel vaginal con un espéculo o a través del cérvix. Pese a no haber mucho acuerdo a la hora de realizar su diagnóstico, se suele utilizar una medida de línea endometrial mayor a 15 milímetros.
- Aborto diferido. En el aborto diferido se encuentra un embrión o feto sin latido de menos de 22 semanas, pero con ausencia de síntomas como sangrado o inicio de su expulsión. El cuello del útero se mantiene cerrado.
- Abortos de repetición. Concepto y abordaje Uno de los principales problemas con las pérdidas gestacionales recurrentes es su definición. Parece haber consenso entre las diferentes sociedades en definirlo como 2 o más pérdidas gestacionales ya sean consecutivas o alternas antes de la semana 10 de gestación.
Diagnóstico
Anamnesis
Se debe realizar una anamnesis completa preguntando a la paciente la última regla, así como su sintomatología. El aborto y la amenaza de aborto pueden ir acompañados o no de dolor y si este existe suele ser bastante difuso.
Exploración física
La primera exploración que está indicada cuando una paciente acude con metrorragia del primer trimestre a urgencias es la especuloscopia, para valorar la cantidad del sangrado y para objetivar restos ovulares o no a través del orificio cervical. La cantidad de sangrado es directamente proporcional a las probabilidades de que el aborto se consume. Se realizará también un tacto bimanual para comprobar permeabilidad cervical, así como para valorar el tamaño y consistencia uterinos.
Ecografía
La única prueba que da una certeza diagnóstica. Se intentará realizar ecografía vaginal como primera opción ante sospecha o amenaza de aborto. Si no se puede realizar un diagnóstico de pérdida gestacional en mujeres con sintomatología, se recomienda una nueva evaluación a los 7 – 14 días. Este retraso diagnóstico por cautela no aumenta el riesgo infeccioso. El diagnóstico de fallo gestacional se puede establecer en gestaciones de más de 5 milímetros sin latido cardíaco y en gestaciones de 20 milímetros o más en las que no se objetive polo embrionario ni caso vitelino. El tratamiento con progesterona en amenazas de aborto no ha demostrado disminuir el número de pérdidas gestacionales.
Determinación de fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica(B-hCG)
La B-hCG debe servir como complemento diagnóstico cuando no pueda visualizarse el saco gestacional por ecografía. Con una B-hCG de más de 1500 mUi/mililitro, es posible objetivar la gestación mediante ecografía. La fracción beta de esta hormona aumenta progresivamente, tiende a duplicar sus valores cada 48 horas, si su cantidad disminuye, la gestación no será viable. Si se visualiza mediante ecografía una gestación dentro del útero, la B-hCG deja de tener utilidad.
Tratamiento del aborto espontáneo
Independientemente del método de elección para el tratamiento de la pérdida gestacional, se debe determinar el grupo sanguíneo de la paciente, por si fuera necesario administrar una dosis de Anti-D. En paciente Rh negativo no sensibilizadas, es suficiente con administrar una dosis de 150 microgramos si la gestación es menor a doce semanas.
En pérdidas mayores, la administración debe ser de 300 microgramos, siempre en las primeras 72 horas tras la intervención. Es recomendable realizar un hemograma previo también, para valorar una posible anemia. El manejo expectante del aborto está en vías de investigación en el momento actual, pero cada vez son más los estudios que demuestran que el manejo expectante puede tener resultados comparables al tratamiento quirúrgico.
Solo puede ser planteable en pacientes hemodinámicamente estables. El manejo expectante ha demostrado ser más eficaz en abortos incompletos, presenta mayor tiempo hasta la expulsión completa de los restos y en consecuencia más días de sangrado. El manejo expectante solo ha sido estudiado en pérdidas gestacionales precoces, es decir, dentro del primer trimestre.
Tratamiento médico
Se considera más eficaz que el quirúrgico durante las primeras semanas del embarazo. También es de elección frente al quirúrgico en pacientes obesas y en pacientes con úteros de acceso complicado ya sea por malformaciones a nivel del mismo o a nivel cervical. Los medicamentos empleados son:
Prostaglandinas Misoprostol (prostaglandina E1):
De elección la vía vaginal seguida de la rectal. La dosis habitual en abortos precoces es de 800 microgramos, ya sea en dosis única o fraccionada en 4 dosis de 200 microgramos a intervalos de 4 horas. La sintomatología que produce su administración es dolor tipo cólico y sangrado en cantidad igual o mayor a una regla. Si tras la administración de misoprostol la línea media endometrial medida ecográficamente continúa siendo mayor a 15 milímetros, se debe proceder a un legrado uterino, pudiendo administrarse previamente otros 800 microgramos de misoprostol.
El misoprostol produce con frecuencia como efectos adversos diarrea, naúseas y vómitos. El misoprostol ha demostrado ser el medicamento más eficaz en el tratamiento médico del aborto espontáneo, así como el más barato, con una vida media más larga y con una conservación óptima a temperatura ambiente, comparado con otras prostaglandinas como la dinoprostona (prostaglandina E2).
Mifepristona (RU 486)
Su indicación es para gestaciones de menos de 49 días. Actualmente, su uso ha demostrado ser más eficaz en sinergia con misoprostol, con una tasa de éxito de más del 90%. El efecto de la mifepristona se inicia a las 24-48 horas. La dosis recomendada para provocar la expulsión de los restos abortivos es de 200 miligramos con 800 microgramos de misoprostol.
La enfermera en el embarazo
La etapa del embarazo puede resultar compleja y dificil para cualquier mujer. Por esta razón es de vital importancia que la misma cuente con todo el apoyo y acompañamiento profesional posible. Las preocupaciones, el estrés y la salud física y mental son factores que deben tenerse presentes en esta etapa de vida, y más aún si es la primera vez.
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