Antes de revisar las características que tiene el paciente con enfermedad tromboembólica venosa es necesario conocer el concepto de esta afección a la salud que ataca principalmente a las personas de la tercera edad. La Enfermedad Tromboembólica Venosa (ETV) es una entidad que comprende las trombosis venosas profundas de miembros inferiores y superiores (TVP) y el tromboembolismo pulmonar (TEP).
TVP y TEP son consideradas parte de una misma enfermedad con manifestaciones clínicas diversas. La trombosis venosa profunda consiste en la presencia de un coágulo en el interior de una vena profunda. Suele localizarse en las extremidades inferiores aunque también puede producirse en las extremidades superiores y en la pelvis. Los casos más graves son los que afectan a la región superior del muslo y las venas ilíacas. La TVP de extremidades inferiores puede ser:
- Proximal. Afecta a las venas de la pierna:
- Vena cava inferior.
- Ilíaca primitiva.
- Ilíaca externa.
- Femoral profunda.
- Safena interna.
- Poplítea.
- Distal. Afecta a las venas de la pierna:
- Tibial anterior.
- Tibial posterior.
- Arco venoso dorsal. El TEP, en el 95% de los casos, es la consecuencia de la migración de un trombo venoso que produce la oclusión de uno o más vasos de la circulación pulmonar.
Tipos de embolias
Debemos considerar que, en menor frecuencia (5% de los casos), existen otros materiales que pueden embolizar el pulmón:
- Émbolo aéreo: puede producirse accidentalmente durante la inyección de sustancias por vía venosa, aunque se precisa la inyección de importantes cantidades de aire (aproximadamente 50 ml) para producir un cuadro potencialmente mortal. Hay que considerar que, en pacientes con patología cardiopulmonar previa, pequeñas cantidades pueden tener gran repercusión funcional. También se puede producir en intentos de aborto, traumatismos torácicos, neumotorax, ventilación mecánica y en la descompresión rápida de los buzos.
- Émbolos grasos: son frecuentes después de fracturas de huesos largos, aunque también puede producirse en el by-pass cardiopulmonar, quemaduras profundas, trasplante renal hemodiálisis y enfermos neoplásicos.
- Émbolos de líquido amniótico: constituidos por una mezcla de lanugo, escamas epiteliales, y detritus celulares. Se producen en pacientes añosas y multíparas, como consecuencias de desgarros del miometrio o cervix durante partos difíciles.
- Émbolo séptico: producido por acúmulos de bacterias. Los más frecuentes estafilococos que se desplazan desde una tromboflebitis séptica o una endocarditis derecha. Suele darse en drogadictos vía parenteral.
- Émbolos de células tumorales: frecuentes en pacientes neoplásicos, aunque suelen pasar clínicamente desapercibidos.
- Émbolos por sustancias exógenas: producidas por talco o fibras de algodón u otras sustancias, suelen darse en pacientes adictos a drogas vía parenteral o por la utilización de contrastes radiológicos utilizados en la flebografía y angiografía pulmonar.
Historia natural de la enfermedad tromboembolica venosa
La Enfermedad Tromboembolica Venosa (ETV) suele tener su inicio como Trombosis Venosa Profunda (TVP) en el sistema venoso profundo de miembros inferiores y con menor frecuencia en el sistema venoso de los miembros superiores. Están cobrando importancia las TVP de miembros superiores, consecuencia de la utilización de las vías y catéteres centrales. Se suelen localizar en las venas distales de miembros inferiores, el trombo puede progresar hacia las venas proximales, rompiéndose en trombos más pequeños que pueden continuar por la circulación venosa hasta llegar al pulmón.
El trombo puede reabsorberse, fragmentarse en trombos más pequeños, puede dar sintomatología o no. Debemos tener en cuenta que un gran número de trombosis venosas son asintomáticas. La probabilidad de que un trombo en venas distales se extienda a venas más proximales depende de varios factores, pero todos ellos podrían resumirse diciendo que depende básicamente de la severidad y persistencia de los factores o condiciones trombogénicas (inmovilización, inflamación, tipo de cirugía, trombofilia, etc.).
La repercusión hemodinámica del TEP dependerá del tamaño del émbolo, de la condición cardiovascular previa del paciente y de las respuestas neurohumorales a la embolia por liberación de sustancias vasoconstrictoras y la hipoxemia:
- El 30% de las TVP distales sufren lisis espontánea del coágulo.
- El 45% permanecen localizadas, posiblemente sin consecuencias clínicas.
- El 25% progresan hacia venas mayores, convirtiéndose en TVP proximales, de consecuencias graves si no se diagnostican, ya que se asocian, sino so tratadas, a un riesgo:
- Del 30-50% de TEP sub clínico o TVP recurrente.
- 30% de TEP sintomático, con un 10% de TEP mortal.
Si bien la historia natural de la mayoría de TEP va hacia la resolución total o con mínimos residuos, en ocasiones, (1-2%), los émbolos se organifican, endotelizan y ocluyen luz vascular, desarrollando hipertensión pulmonar crónica.
Epidemiología
La ETV es una patología discapacitante, con altos costes de hospitalización. Afecta principalmente a individuos en etapa productiva, interfiriendo en su relación con su entorno social y con una alta probabilidad de recurrencia. Según un estudio de las altas hospitalarias codificadas por el Sistema Nacional de Salud (SNS) en España entre 1999 y 2005:
- La ETV representó el 0,82% del total.
- La tasa anual de altas con el diagnóstico de ETV en el SNS con respecto a la población general fue, en el año 2005, de 103/100.000 habitantes, con una estimación de diagnósticos totales entre hospitalizados y no hospitalizados de 154/100.000 habitantes.
- El 53% fueron embolias pulmonares, con una tendencia ascendente, y el 47% trombosis venosas profundas (TVP), con una tendencia descendente.
- La media de edad en los hombres fue de 65 años y en mujeres de 68 años, se observa que la incidencia aumenta con la edad.
- La mortalidad por tromboembolia pulmonar (TEP) fue del 11,6%, frente al 2,3% por TVP.
- El 74% estaban ingresados por problemas médicos y durante el ingreso presentaron una ETV cuatro de cada 1000.
Fisiopatología de la etv
Factores de riesgo
La ETV, es una enfermedad aguda, originada por la conjunción de múltiples causas que confluyen en un momento determinado de un paciente. Normalmente existe una causa desencadenante, evidente o no, que se suma a una combinación de factores, más o menos permanentes, que predisponen al sujeto a padecer un tromboembolismo.
Factores de riesgo genéticos o trombofilia hereditaria
- Factor V de Leiden (mutación de la proteína C activada).
- Mutación del gen de la protrombina (mutación 20210A).
- Déficit de antitrombina III.
- El déficit de proteína S.
- Déficit de proteína C.
- Disfibrinogenemia.
- Hiperhomocistinemia.
Es posible que la existencia de uno o más factores de riesgo genéticos no sea suficiente para desencadenar un episodio trombótico, sino que se precise de la coexistencia con una situación de riesgo adquirido, como por ejemplo, el embarazo o una intervención quirúrgica.
Factores de riesgo adquiridos
- Dependientes del paciente:
- No modificables: edad.
- Modificables: Ingesta de estrógenos (anticonceptivos o THS), obesidad, varices, hiperlipemias, HTA, EPOC.
- Dependientes de la situación clínica:
- Encamamiento prolongado por politraumatismos, grandes quemaduras, lesión medular aguda, accidente cerebrovascular agudo, neoplasia avanzada y metastatizante.
- Situaciones que favorecen la hipercoagulabilidad de la sangre por estasis o pérdida o alteración de las proteínas decoagulación como en ICC, shock, IAM, enfermedades mieloproliferativas, cardiopatía valvular, puerperio, embarazo, síndrome nefrótico, grandes quemaduras, síndrome antifosfolípido.
- Dependientes de la cirugía:
- Riesgo bajo: < 40 años, sin factores de riesgo e IQ menor.
- Riesgo moderado:
- < 40 años, sin factores de riesgo e IQ mayor.
- < De 40 años con factores de riesgo e IQ menor.
- > 40 años sin factores de riesgo e IQ menor.
- Riesgo alto o muy alto:
- < 40 años con factores de riesgo e IQ mayor.
- > 40 años con factores de riesgo e IQ menor.
- > De 40 años e IQ mayor independientemente de la existencia de factores de riesgo.
El cuidado especial desde el profesional
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