Concepto y objetivos del tratamiento dentofacial

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Tras la exploración completa del paciente se plantea el diagnóstico, que en la ortopedia dentofacial es la base del tratamiento. Su planificación es una parte difícil, pero a la vez muy importante en la práctica ortodóncica. Así que una vez explorado al paciente, se elabora un listado de objetivos y se ordenan según su intensidad y prioridad durante el abordaje médico.

En la decisión final del plan de tratamiento se tienen en cuenta cuatro parámetros biológicos:

1. Modificabilidad: posibilidad real de modificar la anomalía maloclusiva del paciente.
2. Vulnerabilidad tisular y riesgo iatrogénico: cada maloclusión está enmarcada por unos límites biológicos de capacidad correctiva. Si se fuerza la dentición más allá de lo que el aparato estomatognático es capaz de soportar, se corre el riego de producir una lesión tisular o alterar la función o la dinámica articular.
3. Estabilidad poscorrectiva: capacidad recidivante del desplazamiento dentario previsto.
4. Cooperación del paciente: motivación y actitud frente al tratamiento.

Establecimiento de prioridades

Establecer por orden de prioridad los problemas ortodóncicos de un paciente es probablemente el paso más importante en todo el proceso de planificar el tratamiento. La lista de problemas enfatiza lo que es más importante. Además se debe tener en cuenta la percepción que tiene el paciente de su condición y cuáles son sus prioridades:

• Apiñamiento severo en la arcada superior con falta de espacio para la erupción del 12 y 22 (motivo principal de los padres).
• Comprensión maxilar con mordida cruzada bilateral.

Por ejemplo, en un paciente de clase III con un mentón muy marcado, donde el principal problema es ese mentón prominente, si sólo el ortodoncista se centra en la oclusión, corregirá el caso. Sin embargo, el paciente seguirá descontento porque su principal preocupación era la prominencia del mentón

Secuencia terapéutica

Una vez establecido un orden de prioridades en la lista de problemas, el siguiente paso es determinar qué tratamiento o tratamientos pueden solucionar cada uno de esos problemas, empezando desde el primero. Sin embargo, es importante recordar que el proceso de planificar un tratamiento de ortodoncia no es algo rígido. Un plan inicial puede tener que ser reevaluado y revisado buscando nuevas posibilidades de tratamiento.

Por otro lado, aunque las prioridades de tratamiento sigan otro orden, hay unas preferencias en el orden o secuencia de movimiento que hay que realizar. Se debe tener en cuenta que cuando se establezca del orden de prioridades en un listado de problemas, no sólo se tendrá en cuenta el motivo de consulta del paciente, sino que finalmente el profesional valorará que es lo más importante, pero sin olvidar el motivo de consulta del paciente. Esto es debido a que primero se deben tratar los problemas transversales, luego los verticales y por último los sagitales. Por ejemplo, en un paciente con clase III y mordida cruzada anterior, antes de corregir el problema anteroposterior se deberá abrir la mordida para permitir el avance.

Factores a evaluar

Cuando se establecen las posibilidades de tratamiento, se deben tener en cuenta ciertos factores:

1. Potencial de crecimiento: los mejores resultados de tratamiento se obtienen en aquellos pacientes que el patrón de crecimiento es favorable. Por ejemplo, en un paciente de Clase II esquelética con una mandíbula retrognática, un patrón de crecimiento favorable se representa por una mandíbula que crece hacia delante y hacia abajo. Mientras que en un paciente de Clase III, un crecimiento favorable es cuando una mandíbula crece más hacia abajo que hacia delante.
2. Aplicaciones del anclaje.
3. Camuflaje o cirugía.
4. Modificabilidad terapéutica y compromiso.
5. Test de respuesta al tratamiento.
6. Mecanoterapia.

Tipos de tratamientos

Existen diferentes tipos de tratamiento según la edad, el objetivo, la localización y la extensión:

1. Edad: según la edad y el momento del desarrollo dentario en que se inicia el tratamiento, se distinguen clásicamente cuatro tipos de tratamiento: dentición temporal, dentición mixta, dentición permanente y dentición adulta.
2. Objetivo: según el objetivo de tratamiento, se distinguen tres tipos:
   • Preventivo: sirve para evitar la maloclusión y tiene un objetivo fundamentalmente profiláctico. Comprende el control de hábitos nocivos como la succión digital, el empleo de mantenedores de espacio en casos de pérdidas prematuras de dientes temporales o la extracción de supernumerarios.
   • Interceptivo: cctúa sobre la maloclusión que está desarrollándose evitando el empeoramiento de la anomalía.
   • Correctivo: está dirigido a la corrección de una maloclusión ya consolidada.
3. Localización: por la localización de la acción terapéutica se distinguen tres tipos de tratamiento: ortodóncico convencional, ortopédico y funcional.
4. Extensión: hay tratamientos como el local dirigido a corregir una anomalía circunscrita y otros como el general que alcanzan a toda la oclusión (plano vertical, transversal y sagital de ambas arcadas).

Trastorno temporomandibular

El ortodoncista está en una única posición para empeorar o mejorar la oclusión mientras lleva a cabo sus objetivos estéticos del tratamiento. Por lo que éste debe tener conocimientos de una función masticatoria normal y el objetivo que necesita para alcanzar a mantener una función normal.

Por lo tanto, cuando realiza la exploración oclusal del paciente, debe también revisar la articulación temporomandibular (ATM) para poder llegar a alcanzaruna estabilidad ortopédica. La ATM está compuesta por un cóndilo, una fosa articular y un disco articular interpuesto. Este separa, protege y estabiliza el cóndilo en la fosa durante los movimientos funcionales. Además, los músculos determinan la estabilidad posicional de la articulación. Resumiendo, cuando se dice la posición ortopédica más estable es cuando los cóndilos están en la posición más anterosuperior en la fosa articular y el disco está correctamente interpuesto entre los cóndilos y la fosa articular cuando los dientes están en máxima intercuspidación.

Para encontrar la posición musculoesquética estable, se puede hacer mediante el método de la técnica de la manipulación bilateral manual, el cual es rápido y sencillo. Para realizar este método el paciente debe estar acostado, la barbilla hacia arriba y el ortodoncista sentado detrás del paciente. Una vez en esa posición, el ortodoncista coloca los cuatro dedos de cada mano en el borde inferior de la mandíbula a nivel del ángulo. Los pulgares por el contrario, están sobre la sínfisis. En ese momento, la mandíbula es guiada por una fuerza ascendente colocada en su borde inferior y el ángulo con los dedos mientras que al mismo tiempo los pulgares presionan hacia abajo y hacia atrás en el mentón.

En esta posición no debería existir dolor. Si hubiese dolor sería porque existiría un desorden intracapsular. Por lo tanto, si se quiere encontrar algún signo o síntoma de trastornos temporomandibulares, se debe realizar una historia clínica de la ATM y una exploración clínica de la ATM.

Historia clínica

En la historia clínica deben aparecer las siguientes preguntas:

1. ¿Tiene dificultad y/o dolor cuando abre su boca, por lo tanto cuando bosteza?
2. ¿Sumandíbulase“atasca”,“bloquea”o“sesale”?
3. ¿Tiene dificultad y/o dolor cuando mastica, habla o utiliza sus articulaciones?
4. ¿Es consciente de ruidos en sus articulaciones?
5. ¿Siente sus huesos maxilar y mandibular cansado o apretado?
6. ¿Tiene dolor en o alrededor de las orejas o las mejillas?
7. ¿Tiene frecuentes dolores de cabeza, de cuello o dentales?
8. ¿Ha tenido recientemente alguna lesión en la cabeza, cuello o en los maxilares?
9. ¿Ha notado algún cambio en su mordida?
10. ¿Ha sido previamente tratado de algún dolor facial inexplicable o problema en las articulaciones de los maxilares?

Por otro lado, cuando se realiza la examinación clínica de ATM, se debe palpar la musculatura y la articulación. En el momento se está realizando la palpación muscular, se le pregunta al paciente si tiene dolor o no y si el dolor es soportable. Mientras que cuando se explora la ATM se debe tener en cuenta la presencia de ruidos, si es en la apertura o en el cierre o en ambos y en que rango de apertura bucal se han producido. Además se debe tener en cuenta cual es la máxima apertura bucal en un paciente adulto (53-58 mm) y en un niño (40mm o más).

La importancia de la ortopedia dentofacial

Los dientes son un factor muy influyente en el desarrollo facial. El rostro y la forma del cráneo se definen por el crecimiento dental durante los primeros años de vida, y es por eso que la odontología no sólo ofrece tratamientos a las patologías bucales, sino que también brinda soluciones estéticas a sus pacientes.

Por su importancia social y sanitaria, esta disciplina médica ha tomado fuerza en instituciones como TECH Universidad Tecnológica, el cual se ha encargado de crear nuevas herramientas de profundización académica como el Máster en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial y el Máster en Implantología y Cirugía Oral.

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