Concepto de terapia nutricional

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La terapia nutricional o artificial, así como sus diversas modalidades, tiene un concepto general que desarrolla sus principios básicos de planteamiento. También exponen la importancia de la correcta nutrición pediátrica en la evolución de la enfermedad y el crecimiento durante las primeras etapas de vida.

Contexto

El niño y adolescente están sometidos a unos procesos de cambio continuos como son el crecimiento y la maduración o desarrollo. Durante este periodo, tanto el aumento de tamaño como la modificación de la composición corporal son factores que explican el que los requerimientos sean mucho más altos que en el adulto. Esto condiciona que el establecimiento de situaciones deficitarias sea mucho más frecuente y se desarrollen de forma más temprana. Por todo ello surge la necesidad de la llamada nutrición artificial o soporte nutricional en todas sus vertientes.

El término terapia nutricional, o terapia basada en la nutrición, engloba todas aquellas modificaciones en los aportes al margen de una dieta generalmente aceptada como basal y adecuada para el niño sano, en función de su edad. La terapia nutricional o soporte nutricional incluye la nutrición por vía enteral y por vía parenteral, así como la llamada mixta ya que no se trata de procedimientos excluyentes. Todas las técnicas están encaminadas a ejercer un efecto terapéutico y/o preventivo.

Así pues, la nutrición artificial reúne el conjunto de medidas destinadas a aportar al organismo energía y nutrientes de forma alternativa o concomitante a la alimentación oral. Tiene el objetivo de recuperar o mantener el estado nutricional de un paciente. El concepto de intervención nutricional que es más amplio. Incluye todos aquellas acciones y consejos que modificaran los aportes dietéticos y están encaminados a conseguir una mejor nutrición.

Enfermedades de alto riesgo nutricional

En determinadas situaciones, la dieta puede ser el único tratamiento posible de la enfermedad. Así ocurre en la enfermedad celíaca, en algunas enfermedades metabólicas, etc. En otras ocasiones, las modificaciones cualitativas o cuantitativas son únicamente un apoyo para el tratamiento y manejo de otras situaciones patológicas que tiene su tratamiento de base.También pueden estar encaminadas a mejorar los síntomas sin interferir en el tratamiento de la enfermedad de base o a evitar el deterioro nutricional y general en pacientes con enfermedades crónicas. Las enfermedades o situaciones que con frecuencia requieren terapia nutricional son múltiples.

Enfermedad hepática crónica.
Enfermedad renal crónica.
Enfermedad cardíaca.
Quemados.
Displasia broncopulmonar.
Pancreatitis.
Intestino corto/fallo intestinal.
Fibrosis quística.
Enfermedades neuropulmonares.
Enfermedades metabólicas.
Pacientes oncológicos.
Pacientes por o post cirugía mayor.
Enfermos de HIV.
Enfermedad inflamatoria intestinal.

Objetivos

El objetivo general del tratamiento de soporte nutricional es mantener una situación nutricional normal o recuperarla en caso de desviaciones globales o parciales de la normalidad. Todo ello de forma que garantice un crecimiento y desarrollo óptimos del niño y adolescente. Así colabora a una mejor evolución de su enfermedad.

Evaluación del paciente que requiere soporte nutricional

La malnutrición en un determinado paciente, aunque no esté directamente relacionada con la enfermedad de base, es un factor de riesgo añadido que a veces es independiente. Es evidente que puede modificar la evolución de la enfermedad de forma desfavorable. También puede aumentar la morbilidad y, en ocasiones, la mortalidad.

Hay situaciones en las que, paralelamente, el estado nutricional influye sobre la respuesta al tratamiento instaurado para la situación clínica delniño. Por otra parte, pueden ser subsidiarios de terapia nutricional aquellos pacientes que se encuentran en situación de riesgo nutricional. Incluye aquellos sujetos que por su enfermedad de base o su condición clínica requieren algún tipo de tratamiento nutricional.

Aunque el peso, la talla y el IMC dan una información básica e inicial importante de la situación nutricional global del paciente en un determinado momento, es insuficiente para una valoración de la necesidad de instaurar medidas nutricionales especiales. Desde luego, no definen el riesgo nutricional de cada paciente.

Para identificar inicialmente qué pacientes se podrían beneficiar de una nutrición artificial del tipo que sea, es necesario una valoración que debe incluir:

Historia clínica y nutricional previa.
Valoración antropométrica completa.
Encuesta dietética reciente.

Cribado nutricional

Surge así el llamado cribado nutricional. Su objetivo es identificar no solamente a los pacientes ya malnutridos en un determinado momento, sino a todos aquellos que se encuentran en “riesgo de malnutrición”. En este último grupo se incluirían pacientes en los que es previsible que desarrollen complicaciones nutricionales. Por otra parte, se pueden beneficiar de un tratamiento nutricional que se podría llamar “precoz “o “preventivo”.

Aunque este cribado se puede hacer en cualquier momento, cobra mayor interés en el paciente hospitalizado. Sobre todo en el momento de su ingreso. Es un aspecto importante dado que se ha referido que al ingreso los niños y adolescentes hospitalizados presentan una situación de malnutrición de algún grado que se ha cifrado entre un 7 y un 18 %. Sin embargo, hay estudios en los que se alcanza el 50 %. Presentan una media de 13.4% y llega a ser del 18% si existe una patología crónica de base.

Estas diferencias en la incidencia tienen múltiples causas como son el tipo de hospital que se estudie, que condiciona el tipo de paciente, la herramienta aplicada y el patrón de referencia que se utiliza. Hay que tener en cuenta que a lo largo del periodo de hospitalización, esta situación tiende a empeorar. Son múltiples los factores que inciden de forma negativa sobre la nutrición como son: los periodos de dieta para realizar exploraciones, el tratamiento de la enfermedad de base y, en ocasiones, procedimientos quirúrgicos u otras técnicas invasivas que suelen obligar a determinados periodos de ayuno.

Condiciones

La malnutrición al ingreso se asocia a mayor morbilidad y, de forma asociada o no, a hospitalizaciones más prolongadas. El cribado nutricional se debe hacer en las primeras 24 horas tras el ingreso o al diagnóstico de la enfermedad si estas dos fechas no coinciden. El resultado de este cribado será la base para establecer la indicación de iniciar un soporte o para, a través de su evaluación continuada, establecer esta necesidad a lo largo del tiempo. La herramienta utilizada para el cribado nutricional debe cumplir unas condiciones:

Sencilla.
Rápida.
No invasiva.
Fácil de aplicar.
Fiable.
Reproducible.
Alta sensibilidad.

Se dispone de varias herramientas diseñadas con este fin, pero no existe consenso acerca de cuál es la más adecuada entre las disponibles. Ninguna se ha mostrado claramente superior a las demás.

Herramientas

Estas herramientas surgieron a partir del 2000 y son bastante diferentes entre sí. Han sido comprobadas en la mayor parte de los casos por los propios autores. En algunas se han validado de forma externa. Todas son bastante sensibles pero no muy específicas. Por todo ello únicamente se van a analizarlas tres más frecuentes:

STAMP: permite evaluar el riesgo nutricional valorando 3 aspectos. Estos son el diagnóstico, ingesta nutricional y antropometría. Se estratifica en 4 niveles. Tiene la ventaja de su facilidad de utilización, pero tiene el problema de que clasifica como “pacientes de riesgo” quizás a algunos que no lo son.
STRONGKIDS: su ventaja, al margen del escaso tiempo requerido para su realización, es que lo puede hacer personal poco entrenado. Sí reconoce los sujetos de importante riesgo nutricional .
CRINUTPAZ: valora tres aspectos (el peso para la talla, porcentaje de ingesta y la posibilidad de necesidad de no ingerir alimentos durante los días siguientes). Su único problema es que clasifica muchos pacientes como de “alto riesgo” que deben ser valorados posteriormente por personal experto.

Pacientes indicados

Así pues el principal objetivo del tratamiento nutricional en cualquiera de sus modalidades es, además de recuperar el peso y el crecimiento, restaurar la composición corporal con la adquisición de masa magra metabólicamente activa.

Indicaciones frecuentes

Las indicaciones de la terapia nutricional son, en líneas generales, de dos tipos en función de su duración. De corta duración aquella que se indican en algún momento de un proceso agudo y por un periodo corto de tiempo tras la recuperación. Estas son de ámbito generalmente hospitalario. Las de larga duración se instauran en situaciones de más prolongadas. Generalmente son de ámbito ambulatorio.

Estará indicado en todos aquellos pacientes desnutridos. A los que por su situación clínica se encuentren en un balance negativo que hace previsible el desarrollo de la misma. Es decir, aquellos niños y adolescentes en situación de “riesgo nutricional” .Así pues, es imprescindible la identificación de estos pacientes e intentar su valoración en cuanto a la gravedad.

La nutrición artificial se indica en todos aquellos pacientes que:

No puedan cubrir sus necesidades total o parcialmente.
No sea aconsejable y/o posible la alimentación normal como situaciones de enfermedad general o digestiva que haga desaconsejable su aporte.
Pacientes normonutridos con un determinado grado de estrés metabólico y en los que es previsible un periodo de ayuno. Existe una relación entre el estrés y la duración prevista del ayuno.
- Estrés leve y ayuno previsto más de 7 días.
- Estrés moderado y ayuno superior a 5 días.
- Estrés severo y ayuno de más de tres días.

Criterios antropométricos

Insuficiente incremento ponderal y/o pérdida significativa del percentil habitual.
Disminución en la relación peso/talla (< P10).
Porcentaje de peso estándar < 90% (peso real x 100/peso para talla en P50).
Índice de masa corporal < P10 (a partir de la pubertad) (peso en kg/talla en m2).
Pérdida aguda de peso > 10%.
Pérdida crónica de peso > 5% (durante 3-6 meses).
Relación peso/talla muy disminuida < Pc3.
Porcentaje de peso estándar < 85%.
Detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional.

Nutrición pediátrica

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