Las enfermedades reumáticas constituyen un diverso y complejo grupo en el que se incluyen todas las enfermedades que afectan los componentes del sistema músculo-esquelético. En otras palabras, se trata de un conjunto de patologías que atacan las articulaciones, músculos, tendones y huesos en todas las edades.
Enfermedades reumáticas
El espectro de las enfermedades reumáticas en niños y adolescentes es muy amplio. En la mayor parte de las ocasiones se trata de problemas autolimitados y transitorios de índole mecánica. También se pueden encontrar enfermedades inflamatorias crónicas con afectación de predominio articular y/o sistémica, infecciones osteoarticulares o enfermedades genéticas que afectan al tejido conectivo.
Las manifestaciones de las enfermedades reumáticas en la infancia pueden ser diferentes a las del adulto. Se debe a la inmadurez del esqueleto y de las gónadas. Es una influencia hormonal variable y la expresión temprana de determinadas alteraciones genéticas. Además, hay que tener en cuenta que el crecimiento y el desarrollo de los niños pueden alterarse por la enfermedad reumáticao afectar a la expresión de esta.
Por otro lado, es importante tener en cuenta que determinadas enfermedades pueden producir manifestaciones músculo-esqueléticas que pueden simular una enfermedad reumática. Solo a través de una rigurosa historia clínica pueden orientarse de forma adecuada.
A continuación, se recogen las normas generales para abordar los puntos sobre los que se debe interrogar a la hora de realizar una historia clínica en reumatología pediátrica. Como en cualquier otra especialidad médica, la correcta recogida de datos, mediante el interrogatorio y la exploración clínica, van a permitir la realización de un diagnóstico precoz y el inicio de un tratamiento específico lo antes posible. Las pruebas complementarias sólo deben solicitarse una vez, valorado el cuadro clínico para limitar la realización de exploraciones innecesarias o inadecuadas.
Introducción
Una diferencia fundamental entre la consulta médica de pacientes pediátricos y de adultos es la presencia de intermediarios (uno o los dos progenitores u otros familiares) que origina interacciones en tres o más direcciones.
Para lactantes y preescolares, la consulta se establece principalmente entre los padres (o tutores) y el médico. Pero cuando el niño es suficientemente mayor, es bueno que sea él mismo el que conteste las preguntas en la consulta. Cuando los niños y sus familiares no estén seguros de una respuesta, puede ayudar la repetición de la misma pregunta de diferentes maneras. Después de considerar cada contestación, quedarse con la que más se repite o la que parece más verdadera. Debe intentarse que los padres cuenten la historia con sus propias palabras y no empleen términos médicos si no es la primera vez que consultan con el problema. En el caso de los adolescentes, es importante dejarles explicar a su manera el problema que les preocupa y dirigir posteriormente el interrogatorio. En algunas ocasiones, como cuando se traten temas de sexualidad o consumo de tóxicos, puede ser preferible que sean atendidos sin la compañía de sus padres.
Para atender a niños/adolescentes con patología reumática, deben tenerse en cuenta algunos pasos previos para lograr su confianza y facilitar su cooperación. En la valoración de lactantes y preescolares una provisión de juguetes, papel y pinturas en la consulta suelen ser útiles. Es importante que las personas que se hallen en la consulta sean presentadas al niño sobre todo en las primeras visitas, puesto que la presencia de demasiada gente nueva puede resultar intimidante.
El tiempo necesario para realizar una historia clínica completa varía dependiendo de los casos. Van entre 10 y 30 minutos, según se trate de una revisión en un paciente ya conocido o la primera visita a la consulta.
Motivo de consulta
El motivo principal de consulta debe reflejarse de maneraconcisa al inicio de la historia clínica, siendo útil para guiar el resto del interrogatorio. En general, el paciente acude a la consulta por alguno de los siguientes motivos:
- Limitación funcional de una extremidad.
- Inflamación articular.
- Dolor articular acompañado o no de rigidez.
- Alteraciones analíticas, especialmente positividad para alguno de los marcadores de enfermedades reumáticas, asociado o no a la presencia de síntomas generales.
En este sentido, muchos pacientes son derivados por la presencia de un factor reumatoide (FR) o anticuerpos antinucleares (ANA) hallados en una analítica solicitada por astenia y artralgias, verdadera inflamación articular. Sin embargo, la causa más frecuente para la presencia de ANA o FR, positivos a títulos bajos, son las infecciones y no la presencia de patología reumática. Del mismo modo, la presencia de ASLO estará asociada a la presencia de una faringoamigdalitis reciente o recurrente y en muy raras ocasiones a una fiebre reumática.
Los lactantes y niños pequeños no van a ser capaces de identificar o comunicar de forma efectiva lo que les incomoda. Por ende, es más habitual encontrar una limitación funcional o tumefacción articular como motivo de consulta. En adolescentes y en niños mayores, la presentación de la patología reumática es similar a la del adulto, debido a que es más capaz de reconocer y describir los síntomas que padece
Historia clínica actual
Impotencia funcional de una extremidad
La dificultad y/o limitación para la movilidad normal es el motivo de consulta más frecuente. Es reconocida precozmente por los padres o cuidadores del niño. Muchas veces se asocia erróneamente a traumatismos previos muy habituales en niños pequeños, pero que en pocas ocasiones tienen relación con la enfermedad. Suelen ser de escasa intensidad y sin repercusión funcional asociada.
En lactantes y niños pequeños, un problema músculo-esquelético localizado se manifiesta como una disminución de la movilidad en la cuna. Se muestra respecto a como lo hacía anteriormente o al adoptar una postura fija de protección durante las horas de descanso.
En preescolares, la patología reumática se puede presentar como disminución de la actividad diaria: cojera o rechazo del niño a participar en juegos habituales (deportes de balón, bicicleta, triciclo, etc). Si las molestias se localizan en extremidades inferiores, o en actividades escolares que impliquen la utilización de las manos si se localizan en extremidades superiores. En ocasiones, la disminución de la actividad es transitoria y aparece tras reposo prolongado. Es importante recoger información sobre el grado en el que el niño limita su actividad diaria de forma espontánea. Esto aportará información sobre el grado de actividad de la enfermedad.
Tumefacción articular
La presencia de tumefacción también puede ser fácilmente reconocida por los padres, sobre todo cuando es asimétrica y permite comparaciones entre el lado sano y el lado afectado. En algunos casos puede ser la única manifestación aparente. Un derrame articular leve-moderado en pacientes con artritis idiopática juvenil (AIJ) puede no resultar doloroso o especialmente limitante de la actividad.
Puede resultar difícil detectar inflamación en articulaciones como la cadera o el hombro. Se debe a que están situadas bajo grandes grupos musculares o en articulaciones pequeñas como las articulaciones temporomandibulares. En estos casos se debe apoyar en la exploración física para ponerla de manifiesto.
Hay que tener en cuenta que la tumefacción puede afectar realmente a tejidos periarticulares y ser interpretadas de forma errónea como artritis. Para diferenciarlas puede ser necesaria la utilización de pruebas complementarias como la ecografía, especialmente en la articulación del tobillo en niños pequeños. En ocasiones, la afectación periarticular y articular ocurre de forma simultánea como es el caso de las tenosinovitis.
Cuando la tumefacción se extiende más allá de los márgenes de la articulación, en las pequeñas articulaciones de los dedos, se debe sospechar una dactilitis, asociada a determinadas formas de AIJ como la AIJ psoriásica.
Dolor músculo-esquelético
Es fundamental recoger, la siguiente información sobre el dolor músculo-esquelético (DME): localización, irradiación, inicio y evolución en el tiempo, intensidad, características, factores que lo alivian y lo empeoran, y manifestaciones asociadas. Para ello se deben hacer las siguientes preguntas:
- ¿Dónde se localiza el dolor? Debe intentarse concretar la estructura afectada (articulaciones, músculos, huesos, entesis) y la distribución del DME (en un punto concreto, bilateral o difuso, irradiado o no). Debe tenerse en cuenta que los niños pequeños pueden no ser capaces de localizar el dolor de forma precisa o tienen una limitación para expresarlo de forma adecuada. También la posibilidad de encontrarse ante un dolor referido.
- ¿Desde cuándo tiene ese dolor? ¿Con qué frecuencia le ocurre? Un cuadro agudo (días) se asocia generalmente con traumatismos. Un cuadro subagudo (semanas) con causas infecciosas o mecánicas/ ortopédicas. Y un cuadro crónico (meses) con neoplasias, enfermedades inflamatorias o síndromes de DME idiopático.
- ¿Qué intensidad tiene el dolor? El dolor es unaexperiencia subjetiva que debe ser evaluada por el propio paciente. Para determinar la intensidad del dolor en niños pueden utilizarse escalas subjetivas (numéricas en niños mayores de 6 años, de color o con dibujos faciales en niños preescolares). En niños menores de 3 años o incapaces de expresarse adecuadamente pueden utilizarse escalas conductuales. Estas miden la expresión facial, llanto, actividad motora espontánea. Las y/o fisiológicas miden cambios en frecuencia cardiaca, tensión arterial, sudor. El grado en que limita actividades de la vida diaria, la necesidad de analgésicos oantiinflamatorios necesarios para el control del dolorson marcadores indirectos de la intensidad de este.
- ¿Qué características tiene el dolor? ¿Qué factores lo empeoran o lo alivian? En general, la presencia de mayor dolor y rigidez/entumecimiento a primera hora de la mañana o tras periodos prolongados de descanso, la asociación con tumefacción articular y la aparición en reposo o durante la noche sugiere una causa inflamatoria. Por el contrario, un empeoramiento claro con la actividad física y determinados movimientos, el predominio al final del día y la mejoría con el reposo sugiere un dolor mecánico. Sin embargo, la diferencia entre dolor inflamatorio y mecánico no siempre es clara.
- Hay otras manifestaciones asociadas? Se debe interrogar sobre la presencia simultánea de síntomas constitucionales (fiebre, anorexia, pérdida de peso, astenia) y de manifestaciones extraarticulares, principalmente mucocutáneas (fotosensibilidad, exantemas, úlceras orales o genitales), oculares (pérdida de visión, episodios de “ojo rojo”), digestivas (dolor abdominal, alteraciones delritmo intestinal), genitourinarias (cambios en la coloración de la orina, oliguria), cardiopulmonares (sensación de falta de aire, dolor torácico) y neurológicas (pérdida de fuerza, parestesias). Esta información permitirá diagnosticar enfermedades sistémicas en las que la que el DME es sólo una de las primeras manifestaciones.
Rigidez articular
La rigidez articular puede ser definida por escolares y adolescentes como cansancio, molestia, endurecimiento o debilidad muscular, torpeza, agarrotamiento o incluso dolor. Esto da una idea de lo difícil que puede resultar describir este síntoma. Es necesario anotar en la anamnesis la duración de esta rigidez articular (patológica > de 15 minutos), aunque sea de una forma aproximada. Esto variará en función de la actividad de la enfermedad y permitirá valorar la respuesta al tratamiento utilizado.
Síntomas asociados al síntoma principal
Es importante completar la historia interrogando acerca de la presencia simultánea de síntomas constitucionales (fiebre, anorexia, pérdida de peso, astenia). O bien de síntomas en otros aparatos y sistemas diferentes del aparato locomotor. Esto permitirá diagnosticar enfermedades sistémicas en las que la patología musculoesquelética es sólo una de las primeras manifestaciones, como es el caso del lupus eritematoso sistémico o enfermedadesauto inflamatorias. Aunque estas manifestaciones extraarticulares pueden aparecer simultáneamente, también es posible la aparición a lo largo de semanas y meses previos al inicio del cuadro articular.
Para este fin son especialmente relevantes los síntomas cutáneos y de mucosas (fotosensibilidad, exantemas, úlceras orales o genitales, etc), oculares (pérdida de visión, episodios de “ojo rojo”, etc), digestivos (dolor abdominal, alteraciones del ritmo intestinal, etc), genitourinarios (cambios en la coloración de la orina, oliguria, etc), cardiorrespiratorios (sensación de falta de aire, dolor torácico, etc) y neurológicos (cefalea, pérdida de fuerza, parestesias, etc).
Antecedentes familiares
Algunas de las enfermedades mediadas por el sistema inmune tienen una predisposición a aparecer en varios miembros de una familia. Por ello, y aunque en la mayoría de los casos este componente familiar hereditario o carga familiar no se asocia a un gen específico, debe quedar recogido en la anamnesis si existen familiares afectos de artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, espondiloartropatías, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal. O bien otras enfermedades de origen autoinmune como la diabetes mellitus, fiebre reumática, enfermedad celiaca o la tiroiditis de Hashimoto.
Esta información es especialmente relevante en pacientes con artritis idiopática juvenil. Se debe a que la presencia de espondilitis anquilosante, sacroileítis, uveítis anterior aguda, psoriasis o enfermedad inflamatoria intestinal, en un familiar de primer grado, constituye un criterio para su clasificación.
Por otra parte, algunas enfermedades reumáticas sí que tienen una alteración genética conocida. Es útil la realización de un árbol genealógico para identificar el patrón de herencia. Este es el caso de enfermedades auto inflamatorias o de las enfermedades primarias del hueso y del tejido conectivo.
Antecedentes personales
Enfermedades y tratamientos previos
Como en cualquier otra historia clínica pediátrica, hay que anotar por orden cronológico las enfermedades padecidas previamente. En los casos que tenga interés, su evolución y/o tratamiento. Su importancia radica en que las enfermedades anteriores pueden condicionar la afección presente o a veces ser distintas manifestaciones de una misma enfermedad.
De este modo, el antecedente de dolor abdominal recurrente y diarrea en un paciente con patología articular, debe hacer sospechar la posibilidad de una celiaquía o una enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente si asocia rectorragias. Los pacientes con psoriasis cutánea pueden desarrollar artritis crónica durante su evolución en un porcentaje variable de casos. En algunas ocasiones, psoriasis cutánea no está diagnosticada previamente. Por ende, se debe interrogar por la presencia de lesiones cutáneas o ungueales características. El antecedente de uveítis en un paciente con síntomas musculoesqueléticos puede orientarlo a una artritis idiopática juvenil, una sarcoidosis o una enfermedad de Behcet. Por último, muchos síndromes polimalformativos y enfermedades dedepósito tienen expresión clínica en el aparato locomotor. Pueden simular el inicio de una enfermedad reumática.
Tampoco se debe olvidar registrar intervenciones quirúrgicas e ingresos hospitalarios, así como datos de la gestación, el parto y el periodo neonatal. Esto último es especialmente relevante en enfermedades genéticas, cuyas manifestaciones iniciales pueden estar presentes desde el nacimiento. Además, las posibles alergias e intolerancias deben quedar reflejadas de forma clara en caso de existir.
Crecimiento y desarrollo
La valoración del crecimiento y desarrollo es importante en niños con enfermedades reumáticas. Pueden dar lugar a una talla baja (o menor a la esperable por su talla diana) o a un retraso de la maduración ósea y sexual.
La etiopatogenia de la talla baja es multifactorial. Una de las causas fundamentales es la duración y gravedad de la actividad inflamatoria. Puede encontrarse en las formas sistémicas y poliarticulares de artritis idiopática juvenil, conectivopatías o enfermedades autoinflamatorias. Se ha comprobado que las citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF alfa) tienen una acción deletérea sobre el eje GH-IGFs. Disminuyen los niveles de IGF-I y de BP3. Sobre el cartílago de crecimiento inhibe la diferenciación y proliferación de condrocitos. Disminuye la síntesis de componentes de la matriz y la actividad de los osteoblastos.
Otro de los factores que más influyen sobre el crecimiento es la utilización de corticoides con acciones inhibitorias. La inhibición del crecimiento tiene lugar cuando se emplean dosis superiores a 0,25 mg/ kg/ día de prednisona (o equivalente) por vía oral o intravenosa (no parece encontrarse alteraciones en administración intraarticular). La forma de administración diaria y fraccionada a lo largo del día es más perjudicial que la administración en dosis única por la mañana a días alternos. Aunque dosis altas durante periodos cortos de tiempo suelen tolerarse bien, tratamientos continuados superiores al año puede producir alteraciones irreversibles en el crecimiento.
Desarrollo psicomotor
Durante los primeros años de vida tiene lugar un rápido y marcado desarrollo de habilidades motoras y cognitivas. Su momento esperado de aparición debe conocerse. Esta información puede tener valor en reumatología porque, en niños pequeños, la primera manifestación de una enfermedad inflamatoria articular puede ser la no consecución de alguno de los hitos del desarrollo motor o la pérdida de alguno de ellos si se había adquirido.
Además, los niños con enfermedades crónicas y discapacidad asociada tienen un mayor riesgo de alteraciones psicológicas, déficit de atención y problemas escolares, debiendo estar alerta para detectar estos problemas lo antes posible.
Traumatismos y sobrecargas
El 80% de las consultas por dolor musculoesquelético en atención primaria van a ser consecuencia de traumatismos (contusiones en preescolares, lesiones deportivas, fracturas en escolares y adolescentes), causas mecánicas/ por sobreuso (síndrome femoropatelar, tenosinovitis y osteocondrosis). En muchos casos el antecedente traumático es muy evidente y va a permitir orientar el diagnóstico.
Sin embargo, hay que tener en cuenta que el traumatismo puede ser el momento en el que se preste atención a una articulación previamente afectada. Especialmente en niños pequeños, la presencia de una artropatía previa favorece la aparición de caídas. En el caso de infecciones musculoesqueléticas, como piomiositis, es frecuente encontrar un antecedente de sobrecarga física o traumatismos repetidos los días previos
Antecedentes epidemiológicos
También es necesario recoger el antecedente de enfermedades infecciosas previas al inicio del cuadro articular. De este modo se pueden encontrar infecciones respiratorias de vías altas en pacientes con sinovitis transitoria de cadera, gastroenteritis aguda o infecciones del tracto urinario entre 1 y 4 semanas de artritis reactivas. La infección por estreptococo betahemolítico del grupo A es el agente responsable de la fiebre reumática (muy poco frecuente en la actualidad) y de la artritis reactiva postestreptocócica.
El contacto con enfermos con tuberculosis activa en el ámbito cercano lo que puede ser la clave para el diagnóstico de una artritis séptica o una osteomielitis por tuberculosis. Hay que tener en cuenta que esta enfermedad sigue presente en España, debido al aumento de inmigrantes procedentes de países con alta prevalencia de tuberculosis y a la infección por VIH.
La brucelosis es una zoonosis que produce fiebre prolongada. Eást acompañada frecuentemente de artromialgias o artritis, especialmente sacroileítis. Aunque su diagnóstico en pediatría es muy poco frecuente, debe interrogase por el contacto con animales enfermos o el consumo de productos lácteos sin pasteurizar, principales mecanismos de transmisión.
Historia social
En este apartado no sólo se recoge información acerca de que curso está realizando el niño, cuál es su asignatura favorita o que aficiones tiene. Dentro de la recogida de datos es bueno saber con quién convive el niño en el domicilio y cuáles son las actividades extraescolares que realiza, incluyendo la práctica de algún deporte. Está información permite conocer el impacto que puede tener la enfermedad sobre la vida personal y familiar del paciente. Es útil para orientar el tratamiento y para la solicitud de ayudas sociales que requieren algunas familias.
En el caso de los adolescentes no hay que olvidarse de preguntar por consumo de tóxicos (alcohol, tabaco uotras drogas) y de otras conductas de riesgo (trastornos de la conducta alimentaria, enfermedades de transmisión sexual, etc). Muchas veces esta información no va a serreferida de forma espontánea por los jóvenes. Por tanto, debe preguntarse de forma específica, debido a que es necesario poder asesorarlos de forma adecuada en el caso de que precisen tratamientos como metotrexato.
Puntos clave
Las enfermedades reumáticas en niños y adolescentes son muy variadas. Se puede encontrar desde procesos benignos y autolimitados hasta cuadros con una morbilidad y mortalidad elevadas o con riesgo decronificarse si no son diagnosticados y tratados deforma precoz. Para poder diagnosticar una enfermedad reumática se debe pensar en ella. Por lo tanto, es imprescindible contar con determinados conocimientos y habilidades que hagan sospecharla mediante una historia clínica y una exploración adecuadas. No es necesario un uso extenso de pruebas complementarias.
Los motivos de consulta principales en reumatología van a ser la presencia de dolor musculoesquelético, tumefacción articular o la limitación funcional dealguna extremidad. La mayoría de las consultas por dolor musculoesquelético van a ser consecuencia de traumatismos, causas mecánicas/ por sobreuso y osteocondrosis. Las neoplasias, infecciones osteoarticulares o enfermedades inflamatorias crónicas son causas raras de dolor musculoesquelético. Pero dada la importancia de su detección precoz, se deben tener en cuenta los hallazgos que alertar sobre la posibilidad de estas patologías. Cuando no se encuentra una causa orgánica para un cuadro persistente de dolor musculoesquelético, deben evaluarse factores psicológicos y/o la posibilidad de acoso escolar o maltrato.
Causa de las manifestaciones
- Causas probablemente reumatológicas:
- Artritis inflamatorias (dolor o rigidez son peores después de periodos de inactividad prolongados o por la mañana y mejoran con actividad moderada. Regresión de hitos del desarrollo motor).
- Tumefacción articular no claramente relacionada con traumatismo.
- Manifestaciones sistémicas (fiebre, síndrome constitucional, exantemas, afectación orgánica).
- Causas probablemente traumáticas:
- Dolor y tumefacción inmediata tras traumatismo.
- Dolor mecánico (claro aumento del dolor con la actividad física, bloqueos articulares).
- Fiebre asociada a dolor y/o tumefacción en una articulación o hueso (probable artritis séptica).
Artritis idiopática juvenil
Las características del dolor articular que acompaña a la artritis idiopática juvenil (AIJ) y que permiten diferenciarlo de infecciones osteoarticulares o neoplasias son:
- Intensidad leve – moderada (la ausencia de dolor reportado por el paciente o los padres no excluye la presencia de artritis).
- Aparición progresiva a lo largo de varias semanas.
- Predominio matutino o tras el reposo prolongado.
- Asociado a tumefacción articular, de movilización poco dolorosa, sin cambios en la piel suprayacente (sin eritema ni puerta de entrada para posibles infecciones).
- Localizado con más frecuencia en rodillas, tobillos, muñecas y articulaciones interfalángicas proximales.
Lupus eritematoso sistémico
El lupus eritematoso sistémico tiene una afectación multisistémica. Las manifestaciones más frecuentes en edad pediátrica al inicio de la enfermedad son:
- Exantema malar “en alas de mariposa”.
- Reacción exagerada a la exposición solar (fotosensibilidad).
- Dolor articular, muchas veces generalizado.
- Lesiones eritemato – violáceas (vasculíticas) en palmas de manos y pies.
- Fiebre y síndrome constitucional (mal estado general, astenia, pérdida de peso).
Estas manifestaciones inespecíficas pueden aparecer simultáneamente o preceder días o semanas a las manifestaciones en otros órganos.
Dermatomitosis juvenil
La dermatomiositis juvenil es la forma más frecuente de miopatía inflamatoria idiopática en la infancia, siendo excepcional la aparición de enfermedad inflamatoria-muscular sin afectación cutánea. Los síntomas guía que deben tenerse en consideración para sospecha de dermatomiositis juvenil son:
- Pérdida de fuerza detectada por los padres (dificultad para subir escaleras o negativa a caminarlargas distancias).
- Eritema y/o edema en párpados.
- Exantema con descamación en nudillos y otrassuperficies extensoras.
- Afectación del estado general, artralgias.
Enfermedades auto inflamatorias
Las enfermedades auto inflamatorias se caracterizan por la aparición de episodios de fiebre e inflamación sistémica con afectación de diferentes órganos y sistemas. La fiebre recurrente sigue una cadencia determinada variable según cada entidad. Es el síntoma más importante para la sospecha de estas enfermedades. Otros síntomas que deben tenerse en consideración son:
- Inicio en la primera infancia, incluso en el periodo neonatal.
- Manifestaciones cutáneas y/o articulares (artralgias/artritis) durante los episodios febriles.
- Dolor abdominal recurrente.
- Amigdalitis/ adenopatías que en ocasiones parece ser el factor desencadenante.
Disciplinas pediátricas
Por las características especiales que presentan los pacientes menores, la sociedad académica ha ido proponiendo a lo largo de los años el estudio especializado de esta población en las diferentes disciplinas médicas.
Debido a ello, TECH Universidad Tecnológica ha acogido estas recomendaciones y ha creado diversos programas académicos centrados en el tratamientos de niños. Algunos ejemplos de esta práctica son el Máster en Actualización Profesional para Atención al Paciente Infantil en Primaria y el Máster en Urgencias Pediátricas.
Por su parte, el Máster en Actualización en Reumatología Pediátrica posee una peculiaridad que lo destaca entre los demás posgrados: tiene sus orígenes en la iniciativa de una asociación de pacientes afectados por enfermedades reumatológicas y cuenta con un aval científico de LIRE Joven.
